系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SystemiclupuserythematosusSLE）蚌埠医学院附属医院风湿病科陈琳洁重点内容⒈系统性红斑狼疮的临床特点⒉系统性红斑狼疮的诊断要点⒊系统性红斑狼疮的治疗原则概述SLE病名的由来SystemicLupusErythematosus的简称，是由一名美国医师命名最早起源于法国的一名皮肤科医师的报道台湾省根据SLE读音亦有将本病称为“思乐医”新加坡人称为“蝴蝶病”SLE发病情况SLE是一种常见的风湿性疾病，发病率为1/1000好发于育龄女性，男女之比约为1:7～10，非生育年龄女性优势不明显SLE的主要特点本病具有两个显著的特征病变累及多器官体内出现多种自身抗体一、病因尚未完全清楚，一般认为是多因性的主要与下列因素有关遗传因素性激素水平感染某些理化因素日光或紫外光照射某些药物某些食物含有芳香族胺的染发剂、氯化乙烯、石棉等可能与SLE发病亦有一定关系遗传证据SLE近亲发病率5-12%，异卵双生发病率2-9%，同卵双生发病率23-69%HLA-DR2、HLA-DR3在SLE患者高于正常人群，HLA-DQ的某些亚型与自身抗体密切相关，HLA-Ⅲ类分子C2、C4缺乏时SLE患病率增加性激素雌激素对SLE的发病起重要作用育龄妇女多见SLE患者体内雌激素代谢产物羟化雌酮增加睾酮治疗女性SLE，可降低疾病活动性在狼疮鼠雄鼠阉割后其SLE发病率增高，发病鼠用雌激素可加重病情，雄激素可减少发病日光光过敏见于40%患者UV照射使皮肤DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，抗原性增强，使患者产生抗DNA抗体与SLE相关的环境因子肯定有关的：紫外线染发剂（含芳香族胺）很可能有关的：化学物质：肼类、酒石酸、食物染料、其他芳香族胺食物含补骨脂素（芹菜、无花果、欧芹，欧洲防风）含联胺基团（蘑菇、烟熏食物含L-刀豆素（苜蓿类种子、新芽，其他豆荚类）严重的生理或心理压力感染：寄生虫、细菌、病毒二、发病机理本病是一种以体液免疫功能紊乱为主的自身免疫性疾病，其发生、发展过程中细胞免疫异常也参于其中目前认为Ⅱ、Ⅲ型变态反应是引起本病泛发性结缔组织炎症的主要机理体液免疫异常有多种自身抗体产生抗细胞核成份的ANA、抗SM抗体、抗ds-DNA抗体等抗细胞浆成份的抗核糖体抗体、抗心脂抗体等抗细胞膜成份的抗淋巴细胞抗体、抗红细胞抗体、抗血小板抗体等致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮致病性免疫复合物增高的原因有:清除IC的机制如补体受体或Fcγ受体异常或早期补体成分低下IC形成过多（抗体量多）因IC的大小不当而不能被吞噬或排出细胞免疫的异常有T细胞数量下降Th/Ts的比值下降某些细胞因子如IL-1、IL-2浓度下降等ImmuneSystemGenesExogenousfactorEndogenousfactorEstrogenLossselftolerance(certainantigen)AndrogenBcellsTsuppressor↓Thelp↑“Allergy”CytokinesIncreasedAbproductionto“autoantigen”GenesAutoantibodiesImmunecomplexformationPoorimmunecomplexclearanceExcessimmunecomplexdepositoinInflammationPathologySLE发病机制示意HumoralImmunityCellularImmunityGenesC4A↓；rbcCR1↓；MPSphagocytosis↓三、病理病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍受损器官的特征性改变苏木紫小体细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块洋葱皮样改变小动脉周围有显著向心性纤维增生,明显表现于脾中央动脉消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦临床表现起病情况暴发性急性隐匿性常先累及一两个系统，然后扩展到多系统发病前常有诱因存在㈠全身症状约90%的患者有发热，以长期低、中度发热为多见常伴有周身不适、乏力、食欲不振、消瘦等偶有无痛性淋巴结肿大蝶形红斑——最典型的皮损盘状红斑皮肤与粘膜病变㈠广泛或局限性斑丘疹——见于约60%患者，多见于日晒部位光过敏现象——见于约40%患者皮肤与粘膜病变㈡口、鼻腔溃疡——无痛或有轻微痛感30%左右曾有皮肤与粘膜病变㈢脱发——发生于约40%的患者雷诺氏现象甲周血管炎皮肤与粘膜病变㈣蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部红斑盘状红斑蝶形红斑盘状狼疮手背和甲周红色皮疹日晒后大疱样皮疹手指血管炎手指坏疽环形皮疹亚急性皮肤型红斑狼疮鳞屑丘疹样皮疹特殊皮肤类型亚急性皮肤性红斑狼疮皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕深层脂膜炎型累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行问题一：出现蝶形红斑，就一定是红斑狼疮吗？问题二：SLE病人都会有蝶形红斑吗？皮肤与粘膜病变㈠关节痛肌痛股骨头坏死肌肉骨骼浆膜炎肾损害初诊病人约50%有尿检异常肾活检80%～90%有异常尸检几乎100%有异常病程中有明显肾损害表现者约75%是SLE常见死亡原因之一肾损害的临床表现蛋白尿血尿（肉眼或显微镜下）各种管型尿水肿高血压氮质血症晚期常发生尿毒症SLE肾损害的临床分型急性肾炎急进性肾炎隐匿性肾炎慢性肾炎肾病综合征远端肾小管性酸中毒尿毒症狼疮性肾炎的病理分型WHO将狼疮性肾炎分型如下：Ⅰ型——正常或轻微病变型Ⅱ型——系膜病变型（最常见）Ⅲ型——局灶增殖型Ⅳ型——弥漫增殖型（预后最差）Ⅴ型——膜性病变（多有肾病综合征表现）Ⅵ型——肾小球硬化型狼疮性肾炎（膜型）狼疮性肾炎（系膜型）肾损害的病理肾免疫荧光呈“满堂亮”正常肾小球终末期狼疮性肾炎心血管表现心包炎心肌炎心内膜炎心瓣膜疣状赘生物肺、胸膜病变急性狼疮性肺炎10%胸膜炎、胸腔积液35%肺间质病变肺间质纤维化肺间质纤维化萎缩肺间质纤维化神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐NP狼疮的病理基础脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血消化系统可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号与肠壁和肠系膜的血管炎有关血液系统贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大抗磷脂抗体综合征血小板减少动静脉血栓形成习惯性自发性流产APS五、实验室和有关辅助检查一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检查血常规尿常规血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊断治疗预后MRICT实验室和其他辅助检查SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNPSmRNPSSBSSA一般检查贫血WBC减少血小板减少活动期血沉增快蛋白尿、管型尿等Coombs试验阳性免疫学检查自身抗体抗核抗体（AntinuclearAntibody，ANA）是结缔组织病的初筛试验1-2%的正常人低滴度阳性许多药物可引起ANA阳性慢性肝病、肺病、内分泌病某些白血病、淋巴瘤、实体瘤许多感染可引起ANA阳性：疟疾、结核、麻风、血吸虫病、克雷伯菌、EB病毒、HIV感染免疫学检查自身抗体抗双链DNA（dsDNA）抗体是SLE较特异的抗体是SLE疾病活动的指标与SLE肾损害相关抗Sm（Smith）抗体是SLE特异性抗体对SLE的回顾性诊断有帮助免疫学检查自身抗体抗RNP抗体高滴度阳性是诊断混合性结缔组织病必要条件临床常与雷诺氏现象相关联抗rRNP抗体是SLE较特异的抗体阳性患者常有狼疮性神经系统损害免疫学检查自身抗体抗SSA（Ro）抗体在干燥综合征、SLE均可阳性与SLE皮疹及光过敏有关SSA可通过胎盘出现新生儿狼疮抗SSB（La）抗体是干燥综合征特异的抗体免疫学检查自身抗体抗磷脂抗体与SLE反复动静脉血栓或栓塞、习惯性流产有关补体提示免疫复合物的形成有助于SLE的诊断提示狼疮活动狼疮带试验（LBT）肾活检免疫学检查其它自身抗体抗红细胞膜抗体抗血小板抗体抗淋巴细胞抗体抗神经元抗体等均可能出现阳性此外抗组蛋白抗体约15%的SLE患者RF阳性抗核抗体（均质型）抗核抗体（核周型-下图）抗核抗体（斑点型）抗核抗体（核仁型）病理检查皮肤狼疮带试验（lupusbandtest，LBT）活检小块皮肤，用直接免疫荧光法观察可发现在表皮与真皮交界线上有IgG、IgM、IgA及补体的沉积，呈颗粒状或线状荧光带阳性率皮损部位90%正常暴露部位50～70%狼疮带试验（LBTIgG）狼疮带实验（LBTC3）肾活检——可作光镜、免疫荧光、电镜、特异性组织化学染色等活动性病变—肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎慢性病变—肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩等其它检查CT狼疮梗死性、出血性脑病X线肺部浸润、胸膜炎超声心动图心包炎、心肌及心瓣膜病变六、诊断SLE分类标准1.颧部红斑2.盘状红斑3.光敏感4.口腔溃疡5.非侵蚀性关节炎6.浆膜炎、胸膜炎或心包炎7.肾脏病变(蛋白尿0.5克或+++或细胞管型)8.神经系统异常(抽搐或精神症状)9.血液学异常(溶血性贫血伴网织红细胞增多或白细胞4.0×109/L或淋巴细胞1.5×109/L或血小板10×1012/L,至少二次)10.免疫学异常（LE细胞阳性或抗双链DNA抗体阳性或Sm抗体阳性或华康氏试验假阳性）11.ANA阳性符合上列标准的4项或4项以上可以诊断狼疮的诊断标准D盘状狼疮蝶形红斑浆膜炎肾脏异常非侵蚀性关节炎日光过敏造血系统损害口腔溃疡免疫学异常抗核抗体LUPUS诊断标准（MD+SOAP＋BRAIN）神经系统异常SLE活动严重程度的判定⑴癫痫发作、精神异常、脑血管病⑵多关节炎、关节痛⑶蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变⑷皮疹、皮肤血管炎、口腔粘膜溃疡⑸胸膜炎、心包炎⑹溶血性贫血、血小板减少白细胞减少、淋巴细胞减少⑺发热、疲乏等全身症状⑻血清C3、C4水平下降⑼抗ds-DNA滴度升高⑽血沉加快上述指标要作连续动态观测才能准确地判断SLE活动度SLE-DAI抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎发热1分血小板减少白细胞减少狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹脱发2分8分4分狼疮鉴别诊断类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮七、治疗㈠治疗原则要了解病情的活动程度及并发症、合并症情况应遵循个体化给药原则尽量避免并及时处理某些诱发因素要正确评判各种自身抗体的检测结果轻型和重型SLE轻型发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累重型具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。㈡非甾体抗炎药（NSAID）适应证仅有疲劳、发热、皮疹、关节痛和早期浆膜炎等表现的轻症患者用法用NSAIDs或辅以氯喹治疗宜选用副作用较小，特别是对肾脏损害较轻的COX2选择性抑制剂㈢抗疟药物的应用作用机制抗疟药物氯喹及羟基氯喹均有抗光敏和稳定溶酶体膜的作用，是治疗盘状狼疮的主药，亦可用于