系统性红斑狼疮教学

2020/2/281教学查房系统性红斑狼疮（SLE）主讲人：李燕如桂阳第一人民医院主要内容1、了解SLE病因2、掌握SLE的临床表现、诊断标准3、了解其防治措施2020/2/282一、定义SLE是一种多因素参与、累及全身多系统多脏器的自身免疫性疾病。临床上主要表现为皮肤、关节、肾脏等脏器的损害。本病女性病人约占90%，以育龄妇女多见。2020/2/2832020/2/284免疫学异常二、病因环境多种自身抗体雌激素遗传2020/2/285病因（－）遗传因素（多基因病）1.遗传易感性●同卵双胎，一位患SLE，另一位几率50％，5～10倍于异卵双胎。●SLE患者的第一代亲属，发病率5％，8倍于正常人家庭。2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关：●HLA-DQB1与抗ds-DNA有关●HLA-DQW6与抗Sm抗体相关（二）环境因素1.紫外线光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化上皮细胞凋亡，新抗原暴露→自身Ab2.药物性狼疮芳香族胺基团或联胺基团如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺等SLE应慎用之。3.感染尤其是病毒感染分子模拟或超抗原，破坏自身耐受2020/2/286（三）性激素女性占90％好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重高峰年龄为20－40岁2020/2/2872020/2/288三、临床表现(Clinicalsituation)2020/2/289临床表现复杂多样可损害任何系统、脏器、组织起病情况:隐匿起病轻型突变重型多系统受累(多种自身抗体免疫复合物介导的血管炎)2020/2/2810全身症状表现皮肤粘膜表现骨、关节、肌肉表现呼吸系统表现肾脏表现精神神经系统表现心血管系统表现消化系统表现血液系统表现2020/2/2811(一)全身表现发热：低中度热(病情活动与感染鉴别)疲乏、体重下降：常见，但临床常被忽视往往早于其它症状常是狼疮活动先兆2020/2/2812（二）皮肤粘膜（８０％出现）皮肤红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑2020/2/2813（二）皮肤粘膜光敏感雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现口腔溃疡伴轻微疼痛弥漫或斑秃状脱发2020/2/2814颊部红斑(Malarrash)SLE最具特征性改变30%-60%红色或暗红色，过鼻梁，不侵犯鼻唇沟。有光过敏。2020/2/28152020/2/2816颊部蝶形红斑2020/2/2817盘状红斑(Discoidrash)SLE中15%-30%圆形或椭圆型，边缘凸起，有鳞屑。2020/2/28182020/2/2819光敏感(Photosensitivity)日晒后•发病•复发•系统损害加重2020/2/2820口腔溃疡(Oralulcers)口腔溃疡或粘膜糜烂伴明显水肿，提示SLE进行加重免疫抑制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染2020/2/28212020/2/2822脱发2020/2/2823指趾端红斑掌红斑手足血管炎(vasculitis)2020/2/2824手足血管炎手指末端小动脉梗塞2020/2/2825手指坏疽(gangrene)手足血管炎2020/2/28262020/2/2827手指血管炎甲周红斑2020/2/2828掌红斑2020/2/2829治疗后治疗前手足血管炎2020/2/2830治疗后治疗前手足血管炎2020/2/2831网状青斑雷诺现象2020/2/2832（三）浆膜炎(Serositis)可有多发性浆膜腔积液胸膜炎、心包炎和腹膜炎积液多为渗出液，可有漏出液，ANA(+)常被误诊误治除外结核，年轻女性注意SLE多浆膜腔积液2020/2/2833（四）肾脏损害(LN)－SLE最具有特征受累的脏器临床发生率50－70％肾活检显示几乎100％不少患者以肾炎为首发表现肾功能衰竭为主要死因之一2020/2/2834（五）狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）持续蛋白尿为最常见临床表现，血尿、管型尿、肾功能衰竭●肾炎型：水肿、蛋白尿、血尿、高血压●肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症●晚期尿毒症2020/2/2835（六）心血管可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织（七）胸膜、肺胸膜炎狼疮性肺炎胸腔积液肺出血2020/2/2836（八）神经系统（２５％）约10%的患者为首发症状神经精神狼疮：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状；脊髓损伤：截瘫、大小便失禁；脑电图、脑脊液测定；周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤；少数：无菌性脑膜炎凡有中CNS症状者均示病情活动，且严重予后不佳。2020/2/2837四、实验室检查(laboratoryexamination)2020/2/2838ANA传统定义（狭义）:是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，一组指针对细胞核内DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。ANA新概念（广义）:抗核酸和核蛋白抗体的总称，是指抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。构成抗核抗体谱（Anti-nuclearantibodies,ANAS)有助于CTD的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效及预后。按抗不同靶抗原成分抗体分类抗单链DNA抗体抗双链DNA抗体抗非组蛋白抗体抗Sm抗体抗RNP抗体抗SSA抗体抗SSB抗体抗SCL－70抗体抗JO－1抗体抗其它细胞成分抗体抗核仁抗体抗着丝点抗体分类抗DNA抗体ANAS抗组蛋白抗体抗ENA抗体ANCAAnuA（抗核小体抗体）总论2020/2/28401.ANA及临床意义：狼疮细胞已被ANA代替ANA是CTD的筛选检查ANA对SLE的诊断：敏感性高（95％〕特异性相对低（65％〕滴度越高，意义越大●核型的意义：均质型和膜型提示抗ds-DNA阳性，斑点型提示抗ENA阳性。●ANA阳性不一定代表疾病活动2020/2/28412.抗ds-DNA是唯一和疾病活动有关的自身抗体SLE标记抗体之一与疾病活动性及预后相关，特异性达95％，敏感性仅70％提示肾脏损害2020/2/28423.抗Sm抗体是SLE标记抗体之一与活动无关特异性达99％，敏感性仅25％可作为回顾诊断2020/2/28434.抗RNP抗体、抗SSA(Ro)、抗SSB(La)特异性不高5.抗核小体抗体（AnuA〕特异性高6.抗组蛋白抗体多见药物性狼疮2020/2/2844SLE中其它自身抗体抗磷脂抗体(ACL、狼疮样抗凝物〕抗RBC抗体溶贫抗血小板抗体血小板减少抗神经元抗体精神神经狼疮ANCARF因此，SLE是自身抗体最多的一个疾病。肾活检：对狼疮性肾炎的诊断、治疗及估计予后均有价值。活动性病变多———效好慢性病变为主———效差2020/2/28452020/2/2846X线及影像学检查：有助于早期发现器官损害。头颅MRI、CT；超声心动图2020/2/2847六、诊断与鉴别诊断(DiagnosisandDifferentialdiagnosis)2020/2/28481、明确诊断2、评估SLE疾病严重程度和活动性诊断2020/2/2849类风关：关节肿痛，晨僵时间长，对称性，关节畸形，ds-DNA(-)、Sm（-）原发性血小板减少性紫癜原发性肾小球疾病其他风湿病二）鉴别诊断2020/2/2850提示SLE活动的主要指征疲乏、体重下降发热（除外感染）皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡）关节肿、痛胸痛（浆膜炎）泡沫尿，尿少，水肿血管炎头痛、癫痫发作（除外中枢神经系统感染）血三系减少（除外药物因素）尿异常血沉增快肾功能异常低补体血症DNA抗体滴度升高2020/2/2851七、治疗与预后(TreatmentandPrognosis)2020/2/2852治疗原则：要求早期诊治、治疗要个体化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。1、一治疗2、药物治疗3、特殊治疗(一)治疗2020/2/28531.药物治疗(掌握风险与效益)糖皮质激素(Glucocorticoid)免疫抑制剂(Immuno-suppressivedrugs)其他对症药物2020/2/2854►轻型SLE治疗(皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害)非甾体抗炎药（NSAIDs）羟氯喹200mg每日１－２次小剂量糖皮质激素必要时免疫抑制剂(权衡利弊)2020/2/2855原则对症治疗，不能阻止肾损害的进展减量不宜过快每1-2周减10%（0.5mg/kg更慢）不宜长期大量使用方法口服：强的松每日1~2mg/kg，6～8周减量冲击治疗：甲基强的松龙1.0g连续3天。适应症狼疮脑病白细胞和血小板减少、溶贫近期出现大量蛋白尿高热、血管炎较重的副作用感染、高血压、高血糖、应密切观察►重型SLE治疗(诱导缓解和巩固治疗)●糖皮质激素(Glucocorticoid）2020/2/2856●免疫抑制剂－环磷酰胺（Cyclophosphamide,CTX）治疗重症SLE的最有效药物之一有效诱导疾病缓解，阻止和逆转病变发展，改善远期预后，尤其对肾损害用法：0.5~1.0/m2，3~4周一次，可联合其他免疫抑制剂治疗（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、长春新碱等），定期检测血常规多数病人6-12个月缓解进入巩固治疗阶段2020/2/2857●其他主要免疫抑制剂甲氨蝶呤硫唑嘌呤长春新碱来氟米特骁悉环胞素雷公藤多甙2020/2/2858●特殊治疗大剂量静脉丙种球蛋白血浆置换干细胞移植治疗展望：生物治疗基因治疗：如将编码人类白细胞介素-1受体拮抗剂（IL-1ra）的逆转录病毒载体导入患者体内，在体内进行大量表达IL-1ra起到治疗作用。2020/2/2859►教育病人：认识疾病的严重性、可治性和复发性。与医师配合，长期随访的必要性。目前虽不能根治，但恰当治疗大多可达病情的完全缓解。►注意：避光、避免过敏、预防感染2.一般治疗2020/2/2860SLE与妊娠生育妊娠生育曾被列入禁忌症观念有所改变无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药0.5年，激素仅小剂量维持时方可怀孕妊娠前3月病情明显活动，建议终止妊娠2020/2/2861(二)预后以前五年生存率小于50％现在经正规治疗10年生存率超过75％，20年约68%死因：感染、肾衰、神经精神狼疮、心脏损害。2020/2/2862有以下清况预后差：①血Cr已↑；②心肌损害伴心衰；③高血压；④严重狼疮脑病。2020/2/2863谢谢