系统性红斑狼疮的诊断及治疗

系统性红斑狼疮的诊断及治疗北京大学人民医院概念系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官受累的全身性自身免疫病。*临床表现复杂。*血清中有多种自身抗体。*患病率为40～70/10万人，男女之比为1:9～13。发病高峰为生育期。流行病学特点1、在某些亚裔人种中多发（菲律宾和中国发病率高于马来西亚和日本）2、西班牙人发病率较高3、美国本土因地，印第安人发病率高于白人4、非洲大陆发病率比预想的高发病原因１、感染因素：细菌、病毒等２、自身免疫紊乱３、环境因素：如紫外线、化学物质４、遗传因素５、性激素失调与SLE相关的环境因子肯定有关的：紫外线、感染（细菌，病毒）很可能有关的：化学物质：肼类、酒石酸、食物色素、染发剂(含芳香族胺)、其他芳香族胺食物：含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风）含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物）含L-刀豆素的（苜蓿，豆荚类）精神因素：心理压力可能有关的：烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯，石棉，硅石，硅酮多聚物，免疫接种遗传因素与SLE的关系1.家族发病的倾向2.同卵双生子SLE患病率25-70%3.异卵双生子SLE患病率1-3%4.HLA、TCR基因参与*普通人群40-70/10万人系统性红斑狼疮的发病机制免疫系统遗传环境因素体液免疫自身免疫异常抗原性激素细胞免疫T抑制细胞T辅助细胞“失能”细胞因子B细胞自身抗体产生免疫复合物形成SLE发病系统性红斑狼疮的临床表现(1)疲劳发热消瘦关节炎关节痛皮肤损害光过敏黏膜损害脱发胸膜炎肺损害心包炎症状发病时(%)病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423雷诺现象血小板减少心肌炎血管炎肾损害肾病综合征中枢神经受损胃肠道病变胰腺炎淋巴结肿大肌炎系统性红斑狼疮的临床表现(2)症状发病时(%)病程中(%)33212338524181163606356741154452323系统性红斑狼疮的自身抗体抗体敏感性（%）特异性（%）抗核抗体(ANA)dsDNA抗体组蛋白抗体核蛋白抗体Sm抗体U1-RNP抗体SS-A(Ro)抗体SS-B(La)抗体磷脂抗体类风湿因子PCNA抗体膜DNA抗体核小体抗体抗端粒酶抗体809550509987-947040753095979787997030-8058255025-351520-40255808571SLE的分类诊断标准(ACR,1997)1、颊部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5、关节炎6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎7、肾损害：尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统异常：抽搐或精神病9、血液学异常：溶贫或白细胞4000/mm3或淋巴细胞1500或血小板103/mm310、免疫学异常：dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+或Sm抗体+11、抗核抗体阳性*以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。敏感性97％、特异性89％SLE患者ANA阴性的可能原因1.严重肾病综合征引起低蛋白血症，抗体水平低2.静脉穿刺时溶血现象，使白细胞核抗原与抗体结合3.前带现象（循环抗原过量）4.应用免疫抑制剂治疗5.诊断错误6.技术操作7.实验方法的敏感度低（用Hep-2细胞系或KB细胞系作底物比用鼠肝作底物的敏感度高）老年SLE的临床特点1.起病多隐匿2.首发症状多为发热、乏力和体重下降等非特异性症状3.面部蝶斑、肾脏和神经系统受累的发生率低4.肺部受累(如肺炎和间质纤维化)的发生率较高5.对糖皮质激素反应良好亚急性皮肤型红斑狼疮1.皮疹特点:①分鳞屑性丘疹型和环状红斑型两种类型；②不分布在面部；③多为对称性、非瘢痕性；④可有毛细胞血管扩张；2.全身症状轻3.90%有光过敏4.可有皮肤外表现：发热、关节痛、肌炎、胸膜炎和中枢神经受累5.内脏受累较轻，肾脏和神经系统受累少6.可有狼疮细胞，ANA、抗DNA、抗SSA或抗SSB抗体阳性7.预后较好SLE误诊的原因1.相关知识较少及警惕性不足2.不典型病例如RA-like，ITP-like。3.忽视病史及非特异性化验如口腔溃疡，C3，血小板减少4.过多依赖实验室化验如ANA系统性红斑狼疮的治疗原则1、病人教育2、早期治疗3、联合治疗4、方案及剂量个体化系统性红斑狼疮的治疗方法1、非甾体抗炎药2、抗疟药3、糖皮质激素4、免疫抑制剂5、免疫净化6、干细胞移植7、基因治疗8、中药治疗9、其他双氯酚酸、布洛芬、扶他林、奥湿克羟氯喹、氯喹强的松、氢化考的松、甲强龙环磷酰胺、骁悉、环孢素A、甲氨蝶呤、来氟米特、FK506、硫唑嘌呤、长春新碱血浆置换、双滤过法、免疫吸附法外周血干细胞移植IL11等雷公藤等达那唑、溴隐亭、免疫球蛋白SLE治疗的药物选择发热浆膜炎关节炎皮损肌炎肾炎血管炎神经精神症状心肌炎狼疮肺炎血液系统溶血性贫血血小板减少脾肿大淋巴结肿大+++—————————————++——————————++++++++++++—+—————+++++++——NSAIDs抗疟药糖皮质激素免疫抑制剂+有指征；—无指征；SLE治疗中环磷酰胺的应用传统用法：200-800mg静滴，2-4周一次；100mg，口服，1次/日。小冲击：400mg静滴，2周一次，连续3月后改4周一次，连续3月，每2月一次。(1)出血性膀胱炎很少发生（~1%），而国外达5-10%。(2)致癌：不肯定。本院尚无发生者。(3)恶心，脱发，白细胞减少。骁悉（霉酚酸酯）作用机理：通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷形成，而影响DNA的合成。临床应用：SLE、狼疮性肾炎、IgA肾病、器官移植用法：1.5g/d，2-3个月后改1.0g/d，连续3-6个月后可改维持量（0.75-1.0g/d）。疗效评价：可能与环磷酰胺相仿，但不良反应相对较少。骁悉(1-1.5g/d)+甲强龙(1g/d×)CTX（0.75-1g/m2）+甲强龙骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。不良反应：恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶升高。SLE患者妊娠及围产期激素的应用缓解期和稳定期妊娠妊娠期发病分娩中分娩后强的松10mg/日增加强的松剂量控制病情分娩时甲强龙60mg产后第二天甲强龙40mg，第三天恢复产前剂量，至少10mg/日维持6周妊娠和疾病状态激素剂量免疫净化误区(1980s):*免疫清除滥用(适应症及方法)。*忽视与药物联合：免疫清除只能使病情得到缓解,但不能控制SLE的发展。1、免疫清除(1)血浆置换:部分血浆清除。(2)双重过滤：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。*(3)免疫吸附：吸附免疫球蛋白,巨噬细胞,单核细胞，或单个核细胞。*(4)选择性细胞清除:选择性去除单个核细胞等。2、免疫重建—干细胞移植多肽/疫苗类制剂1.T细胞疫苗已完成6例，效果良好，无明显不良反应。2.HLA-DR4/DR1多肽对关节肿痛及晨僵效果良好,患者耐受较好(1.3,4,13mg,皮下注射,1次/6-8周)。Clair,JRheum,20003.TCR-Vb疫苗IR501(Vb3,14,17mix)-可缓解关节肿痛及晨僵,无明显不良反应(肌注,90-300mg,1次/4周)。Moreland,A&R,19984.非T细胞结合肽(修饰型HLA-DRb1结合肽)动物试验阶段,初步结果较好。中草药1、种类多，疗效不一2、阻止病变进展--待研究3、双盲对照临床观察