第十五章-腹膜后间隙及大血管、肾上腺[1]

第十五章腹膜后间隙及大血管、肾上腺山东省立三院超声科米加1•腹部大血管•1、腹部大血管解剖：腹主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肾动脉、下腔静脉及肝静脉的解剖2、检查方法及正常血管超声表现3、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤及假性动脉瘤的超声表现•腹膜后间隙•1、腹膜后间隙解剖2、检查方法及超声表现3、腹膜后实性肿瘤的组织来源及各类肿瘤的超声表现•肾上腺•1、肾上腺解剖2、检查方法及正常肾上腺超声表现3、肾上腺皮质肿瘤、腺瘤及腺癌的超声表现4、嗜铬细胞瘤的超声表现5、肾上腺肿瘤的超声鉴别诊断2腹膜后间隙解剖•定义：腹膜后间隙指腹膜后壁层后方与背部肌肉之间潜在的腔隙。3一、腹膜后间隙解剖子宫直肠陷窝，为女性盆腔最低点，又称道格拉斯窝，积液好发于此。腹膜后间隙解剖器官包括胰腺、肾脏、肾上腺、输尿管、部分肝脏、大部分十二指肠（球部除外）等；组织包括脂肪、疏松结缔组织、肌肉、筋膜、淋巴网状组织、淋巴结和淋巴管、血管、神经等。•（2016）腹膜后间隙的器官不包括：D•A.下腔静脉•B.肾上腺•C.腹主动脉•D.十二指肠球部•E.输尿管4•(2015)下列脏器不完全属于腹膜后间隙的是:D•A．胰腺•B．肾上腺•C．输尿管•D．十二指肠•E．肾脏•腹膜后间隙的淋巴结：•一般位于大血管周围，可以分为三组：•1）髂淋巴结位于髂总动脉周围，收纳来自下肢和会阴部的淋巴回流；•2）腰淋巴结位于腹主动脉和下腔静脉两侧，收纳来自髂淋巴结、子宫、附件、两侧肾脏、肾上腺的淋巴回流；•3）腹主动脉前和腹主动脉后淋巴结。腹膜后间隙解剖•腹膜后间隙分为三层。•1）肾前间隙：为后腹膜与肾前筋膜之间的间隙，其内主要组织为胰腺和十二指肠；•2）肾周间隙：肾前、后筋膜之间；•3）肾后间隙：肾后筋膜和髂腰筋膜之间，其内组织有神经、淋巴管和淋巴结。7腹膜后大血管•腹主动脉：胸主动脉的延续，于第4腰椎水平分为左、右髂总动脉。•髂总动脉向外下行至骶髂关节前方分为髂内和髂外动脉，髂内动脉下内下行至盆腔，髂外动脉沿腰大肌内侧行经腹股沟韧带下方入股部，成为股动脉。•腹主动脉全长14-15cm，其穿越主动脉裂孔时最深，第四腰椎前方距腹壁最近。•下腔静脉及其所属支，•下腔静脉的分支包括髂总、肾及肝静脉。•门静脉系统，主要由脾静脉、肠系膜上、下静脉汇合而成，并进入肝脏，最后经肝静脉回流下腔静脉。8一、腹膜后间隙解剖腹主动脉及其分支•1.腹腔动脉：又称腹腔干，在腹主动脉前壁，相当于第1腰椎水平（头胰上方）发出，形态粗大而短小，约1cm，向左右分别发出脾动脉(在胰腺后方向左至脾脏)和肝总动脉，另一支胃左动脉细小，由腹侧发出，斜向左上方分布于胃。其分支包括脾动脉、肝总动脉及胃左动脉。•（2016）脾动脉一般发源自：C•A.肝左动脉B.肝动脉•C.腹腔动脉D.腹主动脉•E.肠系膜上动脉9一、腹膜后间隙解剖•2.肠系膜上动脉：由腹主动脉前壁发出，位于腹腔动脉下约1-2cm处，在胰头及脾静脉的后方下行，跨过胰腺钩突的前方，与腹主动脉成50~60°夹角？该夹角内有左肾静脉和十二指肠横部。•4.肠系膜下动脉：起自腹主动脉分叉处上方的3-4cm处的前壁，沿腹主动脉腹侧向下进入乙状结肠系膜。10一、腹膜后间隙解剖腹主动脉及其分支11一、腹膜后间隙解剖•8.子宫动脉：起源髂内动脉，向内下方行走，在子宫颈内口外2cm处横跨输尿管向前达子宫，分为升支和降支。•9.卵巢（睾丸）动脉：起自腹主动脉，少数病例左侧可以起自左肾动脉，在腹膜后下行至骨盆腔，并跨过输尿管和髂总动脉下段向内横行，经卵巢系膜进入卵巢门。•7.髂内动脉：在骶髂关节前方从髂总动脉分出，斜向内下进入小骨盆，在坐骨大孔上缘分出子宫动脉和膀胱上动脉（脐动脉）。•5.髂总动脉：为腹主动脉末端的粗大分支和延伸，起自第4、5腰椎水平，右侧较左侧长，右侧髂总动脉分出后从左侧髂总静脉前方跨越向右下行走，可以造成左侧髂总静脉的压迫。•6.髂外动脉：在骶髂关节处起自髂总动脉，在腰大肌内侧沿小骨盆缘斜向外下行走，于腹股沟韧带后方延续为股动脉。下腔静脉及其属支•下腔静脉是人体最大的静脉，收集下肢、盆部和腹部的静脉血；•由左、右髓总静脉汇合而成，其属支有右睾丸静脉、肾静脉、右肾上腺静脉、肝静脉、隔下静脉和腰静脉等，•位于脊柱的右前方，前面有肝、胰头、十二指肠水平部、右睾丸动脉及小肠系膜根越过。•后面为膈脚、第1~4腰椎、腰交感干和腹主动脉的壁支；•右侧与腰大肌、右肾、右肾上腺相邻；左侧为腹主动脉。12一、腹膜后间隙解剖13门静脉及其属支•1.肠系膜上静脉：位于同名动脉的右侧并与之伴行，除收集同名动脉分布区的血液外，还收纳胃十二肠动脉分布区的血液。•2.脾静脉，由脾的数支静脉全盛，在胰腺后方走行，除收集同名动脉分布区的血液外，还接受肠系膜下静脉的汇入。一、腹膜后间隙解剖•3.肠系膜下静脉，收纳同名动脉分布区的血液，居于同名动脉的左侧，在胰腺后面汇入脾静脉14•4.胃左静脉，胃冠状（左）静脉，与同名动脉伴行并收集同名动脉分布区的血液，沿胃小弯左行再转向右后汇入门静脉干。在贲门处食管静脉丛有小支汇入胃左静脉；•5.胃右静脉，与同名动脉伴行，汇入门静脉干。胃右静脉常接受幽门前静脉的汇入，该静脉在手术中常用以做为确定幽门的标志。门静脉及其属支•6.胆囊静脉，收集胆囊壁的血液，汇入门静脉干或其右支。一、腹膜后间隙解剖•7.附脐静脉：为数条细小的静脉，起于脐周静脉网，沿肝圆韧带走行，汇入门静脉或其左支。常规超声检查•仪器和设备：•采用腹部超声探头，探头频率3.5MHz左右。•在保证足够穿透力的前提下尽量提高探头的频率，以便提高图像的分辨力。•超声技术：•二维超声观察：腹膜后间隙内肿瘤的形态、大小、位置、内部回声、边缘、与相邻组织器官的关系等信息。•彩色多普勒超声：评价大血管内血流形式（层、湍流），了解组织器官内的小血管分布、走向、阻力等。•三维超声和超声造影技术：有待进一步的研究和提高。15二、腹膜后检查方法•超声检查的注意事项•检查前应空腹，减少胃和肠道内容物对超声检查的影响，必要时可在检查前饮水观察，•如果肠道气体较多，可以嘱咐病人先排便或清洁灌肠。•检查体位：•常采用仰卧位，必要时可取侧卧位或俯卧位检查，避免肠道气体的干扰，为鉴别肿块是否固定，可以取胸膝卧位或嘱呼吸运动，观察有无“跃峰”征。16•检查的手法:•由于腹膜后间隙是一个潜在的腔隙，正常情况下超声无法显示，可依靠腹膜后脏器和血管定位，•腹膜后间隙和大血管检查时，先采用纵切面显示下腔静脉和腹主动脉长轴切面，然后在不同的水平面进行横断面扫查，以显示腹主动脉及其主要分支、下腔静脉各个属支和腹膜后脏器的断层解剖关系。二、腹膜后检查方法•腹主动脉纵切面和横切面扫查同时可以显示腹主动脉的分支情况，并可观察腹主动脉分支，如腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉的走向，•彩色多普勒超声有利于大血管的显示和寻找。17•(1)在腹主动脉及下腔静脉的纵切面：左右侧动探头，观察病变的大致位置和解剖关系及声像图特征。•(2)腹部横切面扫查，应上起隔肌，下至腹主动脉至髂总动脉分支逐层扫查。•(3)注意腹主动脉沿脊柱的走向，了解其沿脊柱走行的弧度和距离。•(4)当胃肠道气体较多干扰时，可适当探头加压。•(5)可用另一手协助，按压探头周围，以排除肠道气体干扰。二、腹膜后检查方法•(6)冠状面扫查主动脉和下腔静脉:将探头置于腋中线附近，从左到右(或从右到左〉扫查并前后移动探头，显示下腔静脉和腹主动脉。•(7)应注意观察的切面:•①经胰腺长轴横切面扫查，显示胰腺、十二指肠降部、胆总管下段、门静脉，脾静脉、肠系膜上动脉时，相当于腹膜后肾前间隙，腹主动脉和下腔静脉处在肾周间隙，声像图上不能显示相互移行的左右肾前间隙。•②经肾门的横切面:肾脏、输尿管、肾血管、腹主动脉和下腔静脉位于肾周间隙内。•③经腹主动脉长轴切面:位于脊柱前面的腹主动脉的部位相当于肾周间隙。腹腔动脉、肠系膜上动脉、十二指肠横部和腺体占据肾前间隙。18二、腹膜后检查方法腹膜后大血管声像图•腹主动脉：•内径：肾动脉以上内径2.0－3.0cm，肾动脉以下至髂总动脉分叉以上内径1.5~1.8cm，•频谱：为收缩期呈正向单峰，尖形，频带窄，舒张期呈正向低速血流。•流速：90~130cm/s。19三、大血管正常声像图腹膜后大血管声像图•腹腔动脉：•内径：0.57+-0.07cm。•二维图像：腹腔动脉、肝总动脉及脾动脉呈“Y”字形或“海鸥征”；•频谱：为正向双峰形，上升支陡直，下降支缓慢呈斜坡形峰值速度135+-11cm/s。20三、大血管正常声像图腹膜后大血管声像图•肠系膜上动脉：•内径：0.6+-0.09cm。•空腹时为收缩期单峰形，峰高尖，上升速度快，下降支陡直，舒张期为低速血流，舒张早期有反向血流，峰值速度119+-22cm/s。•进食后舒张期血流增加，反向血流消失。•与腹主动脉间夹角：50~60度。21三、大血管正常声像图腹膜后大血管声像图•肾动脉：•内径：约0.5－0.7cm。•频谱：为收缩期快速上升，下降支较缓慢，舒张期为正向的血流频谱，且占据整个舒张期。•峰值速度：60－120cm/s，RI：0.5－0.7。22三、大血管正常声像图腹膜后大血管声像图•下腔静脉：为位于脊柱右侧，门静脉后方的横断面呈扁圆形的管样结构，管壁光滑，内径，近心段2.0－2.4cm，中段（在肾动脉水平）1.9－2.1cm，远心段（在髂总静脉汇合处水平）1.7－1.9cm。门静脉：内径0.8－1.2cm。频谱特点为收缩期及舒张期均有血流信号的连续性带状频谱，平均血流速度15.2+-2.9cm/s。23三、大血管正常声像图腹膜后肿物的特征•腹膜后间隙肿瘤是指来自腹膜后脏器以外软组织的肿瘤，•腹膜后间隙内肿瘤常为多形性，•位置深，较固定，不随呼吸运动及体位改变移位，•深吸气时可见肠管在其前方滑动——“跃峰征”，•膝胸卧位腹前壁探查时，肿瘤前缘与腹壁距间可见肠管回声。24四、腹膜后间隙病变腹膜后肿物的定位•腹膜后间隙肿物的定位对判断病变来源具有较大的价值，其定位的内容应该包括：•（1）判断肿瘤是否位于腹膜后间隙，排除腹腔内肿瘤。•（2）病变的毗邻关系：超声检查时应该尽量明确肿瘤的毗邻关系，并探明病灶与周围组织的分界情况。•（3）病灶在腹膜后间隙的位置：通常可以根据上下、左右关系来判定。如以脐孔部位为中心将腹部分为四个象限，或根据主要器官对肿瘤进行定位。•（4）呼吸运动时，肿瘤和周围组织之间相互位置关系的变化。25四、腹膜后间隙病变•腹膜后囊性占位性病变最常见的有腹膜后间隙积液、血肿、脓肿、淋巴囊肿、输尿管囊肿，中肾管囊肿和囊性畸胎瘤等。•超声表现：为呈长圆形，其前后径小，上下径和左右径大，少数呈分叶状或不规则的长管状无回声。当囊肿继发感染时，内部回声呈均匀或不均匀的弱回声。•彩色多普勒：无特殊表现，当发生感染时，急性期可以周围血管扩张。•腹膜后囊性占位超声诊断并不困难，但需鉴别囊肿的来源，应注意囊肿和腹腔、腹膜后脏器的解剖关系，排除来自脏器的囊肿。26(一)、腹膜后囊肿的超声表现和鉴别诊断四、腹膜后间隙病变•（1）输尿管囊肿：位于肾脏至膀胱之间的长筒状囊肿，常伴有同侧的肾脏形态或结构改变。•（2）胰腺假性囊肿：位于胰腺周围，囊肿的形态大小变化较大，囊液中有时可见细小点状回声。•（3）中肾管囊肿：是一种胚胎残存组织形成的囊肿，常位于肾脏、胰头或胰尾、横结肠后方。超声表现为单房性无回声结构，囊壁较薄，囊壁光滑，彩色超声无血管存在。27不同囊肿的图像特征：四、腹膜后间隙病变•（1）腹膜后寒性脓肿：•常来自腰椎或第12肋骨结核，当病变破坏椎体后，干酪样液体可以沿腰大肌筋膜和腹膜后间隙向下延伸•病变表现为：病侧腰大肌肿胀，肌纤维破坏中断成为坏死的无回声区，周围组织因炎性刺激可表现为血管扩张，阻力降低。受侵椎体骨质破坏，脊柱椎体前缘强回声线中断，椎体变小，回声减弱不均。•二维超声：可观察到腹膜后间隙内无或弱回声结构，边界不清，形态不规则，囊腔内可见点状或絮状等回声，病灶可延伸达盆腔或腹股沟结构。•彩色多普勒超声：可以显示周围组织血管分