糖尿病护理新进展

糖尿病护理新进展NICU陈艳梅•目前我国糖尿病患者人数接近四千万，已成为世界糖尿病人口第三大国，糖尿病作为全球患病人数最多的慢性疾病之一，严重的影响着人们的健康以及生活。一、定义•糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。什么原因导致糖尿病呢?•人体胰腺的胰岛上的β细胞分泌的胰岛素量的绝对不足或相对胰岛素分泌不足而导致的代谢疾病.胰岛β细胞胰岛素葡萄糖肾脏重吸收葡萄糖利尿血糖血液渗透压其他病因+_糖尿病的反馈效应二、糖尿病的分类•1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM)•2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM)•妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）•其他特殊类型糖尿病1型糖尿病(TypeIdiabetes)是一种自体免疫疾病。自体免疫疾病是由于身体的免疫系统对自身作出攻击而成的。糖尿病患者的免疫系统对自身分泌胰岛素的胰脏贝它细胞(pancreaticbetacells)作出攻击并杀死他们，结果胰脏并不能分泌足够的胰岛素。1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2型糖尿病是成人发病型糖尿病，多在35~40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。病人体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。妊娠糖尿病是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。尿多口渴消瘦搔痒疲乏糖尿病的症状典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；1.眼睛疲劳、视力下降；眼睛容易疲劳，视力急剧下降。当感到眼睛很容易疲劳，看不清东西，站起来时眼前发黑，眼皮下垂，视界变窄，看东西模糊不清，眼睛突然从远视变为近视或以前没有的老花眼现象等，要立即进行眼科检查。2.饥饿和多食：因体内的糖份作为尿糖排泄出去，吸收不到足够的热量维持身体的基本需求，会常常感到异常的饥饿，食量大增，但依旧饥饿如故。3.手脚麻痹、发抖；糖尿病人会有顽固性手脚麻痹、手脚发抖、手指活动不灵及阵痛感、剧烈的神经炎性脚痛，下肢麻痹、腰痛，不想走路，夜间小腿抽筋、眼运动神经麻痹，重视和两眼不一样清楚，还有自律神经障碍等症状，一经发现就要去医院检查，不得拖延。早期症状•（二）并发症急性并发症慢性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病酮症酸中毒•糖尿病的一种严重并发症，是胰岛素依赖型糖尿病最严重的代谢障碍•由于胰岛素严重缺乏所致•伴蛋白、碳水化合物和脂肪代谢紊乱•当代谢紊乱发展至脂肪分解加速，血中酮体升高超过正常高限时称为酮症•酮体系酸性代谢产物，消耗体内的储备碱，引起代谢性酸中毒，临床上称为酮症酸中毒•病情严重时可陷入昏迷，即糖尿病酮症酸中毒昏迷•死亡率为6%～10%临床特点•高血糖-----高渗透性•酸中毒-----过度通气•液体和电解质丢失-----容量不足•胰岛素分泌不足时，脂肪分解加速•大量脂肪酸在肝脏β氧化酮体↑超过肝外组织的氧化能力酮症治疗•容量不足-----补充水和电解质•高血糖-----胰岛素•酸中毒-----碳酸氢钠溶液•糖尿病酮症酸中毒的治疗大致分成以下四个阶段•第一阶段包括：–尽快明确诊断–如果高度怀疑酮症酸中毒，即开始维持生命的治疗–简单了解病史，快速评估容量和呼吸，采取血样，在床边测量未梢血糖和酮体–同时建立静脉通路进行补液•第二阶段是更加全面的评估和治疗–详细地询问病史和体格检查–寻找诱因–做各种培养（血、尿和咽拭子）及心电图和X线检查–昏迷患者留置导尿管•第三阶段是恢复最严重的代谢损害。该阶段并不需要完全纠正所有的异常，因为机体对代谢损害的适应变化不是都能立即逆转的，尤其是那些酮症酸中毒持续时间较长的病人，纠正速度过快反而会加重病情。–昏迷加重：血糖或碳酸氢盐纠正过快使大脑渗透压或ＰＨ值失衡，加重脑水肿和酸中毒，表现为意识障碍加重，而“化学指标”改善。–低血压：血糖快速下降而没有补充足够的水和钠时可加重低血压。–早期肢体动脉栓塞：多见于有严重外周血管疾病的糖尿病人，在昏迷、低血压时容易被忽略，因此必须监测肢体有无不对称的苍白、变冷、发红等。–高血钾：常见于过早补钾，持续酸中毒和容量补充不足时•第四阶段是使病情达到稳定状态，基本恢复代谢–包括体内许多营养素的恢复（如镁、蛋白、磷酸盐）–一旦胃肠道功能恢复，胃扩张消失和肠蠕动明显存在，就应给予进食以提供康复所需的各种营养–注意糖尿病酮症酸中毒的再次复发低血糖危象—治疗•首选葡萄糖•葡萄糖能在肠道快速吸收，如果病人能口服，给予含葡萄糖或蔗糖的食品，如葡萄糖片、可乐、桔子汁、牛奶、饼干等•如果病人昏迷、不合作而不能口服，则静脉内给予高糖５０ml，几分钟内推完，或皮下或肌肉内注射１mg胰高血糖素，使贮存的肝糖原迅速分解，将葡萄糖释放入血液中低血糖危象—治疗•口服葡萄糖改善症状所需的时间约５～１５分钟，静脉内给予葡萄糖至多１～２分钟•在上述时间里，改善症状无效的原因可能是葡萄糖量不够、诊断不正确或低血糖严重，持续时间较长护理篇护理措施药物治疗饮食治疗运动治疗血糖监测健康教育•使血糖到达或接近正常水平•纠正代谢紊乱•消除糖尿病症状•防止或延缓并发症•延长寿命，降低死亡率目的一、药物治疗（胰岛素治疗）•1.促进血中的葡萄糖进入细胞内•2.促进葡萄糖合成糖原或代谢功能•3.抑制糖原分解和糖的异生•4.抑制脂肪的分解胰岛素治疗的护理•1）准确执行医嘱做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。•2）注意时间、部位和方法掌握胰岛素的注射时间，普通胰岛素于饭前半小时皮下注射，低精蛋白锌胰岛素在早餐前1小时皮下注射。长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。3)胰岛素不良反应低血糖反应4）使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖、血糖变化服用口服降糖药的注意事项•注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖•注意与其它药物的相互作用（β受体阻断剂、钙拮抗剂）•告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配•口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗•告知病人要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物如何预防口服降糖药的副作用•遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可任意增减药量或变换药物•发生下列情况时应注意监测血糖：–调整药物剂量时–更换药物种类时–服药后出现不良反应时–可能出现低血糖症状时–其他特殊情况•如有可能，每半年检查一次肝功能使用胰岛素笔的注意事项•注射前必须摇匀•安装针头,做好针头排气,保证剂量准确•针头在皮下保留30秒再拔针，以保证注射药液完全进入体内。注射部位选择及准备•1、选择注射部位：（1）病人自己注射的部位：腹部--整个腹部，脐周半径5CM范围内不能注射。腿部--大腿选择前面及外侧面注射。距膝关节及腹股沟各一掌（约6—8CM）及大腿内侧区不能注射；（2）适合他人帮助注射的部位：臂部--双臂的三角肌后外侧缘，避开三角肌。•2、避开重复注射同一部位。可按顺时针或逆时针有计划地安排注射，每次注射更换部位，注射点之间相距两手指宽度（＞2cm)。•3、避免在感染、硬结、疤痕或皮肤颜色改变处注射。注射时用三个手指轻轻捏起皮肤后注射。胰岛素笔及胰岛素的使用和保存•注射后，必须卸下针头•正在使用的“笔”可放于室温（在25℃以下，0℃以上）的室内，避免高温和阳光照射。使用时间不超过30天。•尚未使用的胰岛素“笔芯”或胰岛素“笔”须放入冰箱冷藏（2℃—8℃），切记不可冻结。并在有效期内使用。•笔芯中剩余12个单位药液时，需更换一支新的注射针头的处理•针头原则上是一次性使用，如患者考虑经济因素而需重复使用，则应避免碰污针头，针头忌用酒精等消毒。二、饮食治疗•合适的饮食有利于减轻体重，控制高血糖和预防低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。饮食制定•1）计算总热量•2）碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配：碳水化合物约占饮食总热量的50%~60%，蛋白质含量一般不超过总热量的15%，脂肪约占总热量的25%。•3）每餐热量合理分配三大营养素的热能分配比例25%60%15%脂肪碳水化合物蛋白质三大营养物质合理分配-----蛋白质•包括植物蛋白和动物蛋白，一般指以荤菜提供为主的动物蛋白。以占总能量的15－20％为宜。患者可以以自己手掌的面积大小（除去手指面积），以小拇指的厚度来粗略估计总量。不管吃的是鸡鸭鱼肉虾蟹等，只要相加一手掌，那么这一顿就够了。另外，豆制品主要提供的是植物蛋白，也要适当地算到这一手掌里面。三大营养物质合理分配-----脂肪也包括动物和植物脂肪，以占总能量的20－30％为宜。我们的烹饪习惯中很多菜的烹饪方法以煎炒为主，脂肪的摄入量很大。所以，在对蔬菜开放的同时有唯一的一个要求，就是油要少放，盐也少放，清淡为好。喝汤时要求先去除汤上面的油后再喝。像鸡皮，鸭皮，动物内脏，肥肉等尽量少吃或不吃。三大营养物质合理分配-----碳水化合物：即主食•以占总能量的55－60％为宜。食物的计算较为复杂，患者在日常生活中可采取模糊饮食:以米的干重为准，结合患者的运动量及胖瘦情况，160厘米女性4.5两/天，170厘米男性6～6.5两/天，另据身高每增减10厘米相应增减0.5～1两/天，参加中等强度活动每2小时增加1两。另外，如增加淀粉含量高的食物如南瓜，土豆，番薯，玉米，板栗，豆类等，则饭量应相应减少。在正常摄入以上主食的同时，为了提高患者的生活质量，可考虑每天给患者一份水果，如：中等大小的苹果一个，稍大的梨一只，橘子一只，大支的香蕉每天半支等，当中任选一种。吃的时间应注意：放在餐后2－3小时，而且一份水果应分为两次进食，作为上下午两次餐中的加餐。4）糖尿病人饮食注意事项严格定时进食控制总热量严格控制各种甜食病人进行体育锻炼时不宜空腹进行保持大便通畅，多食含纤维素高的食物每周定期测量体重一次三、运动治疗•糖尿病患者外出运动时，携带糖尿病保健卡•运动服装要宽松•随身携带糖果和饼干,如运动前血糖低＜100－120mg/dl，应先加餐。•渐渐增加运动量和延长活动时间,如血糖高于300mg/dl，不要运动•运动方式：根据病人的意愿选择乐于接受、容易坚持的-其中以步行的应用最广。•运动时间：宜在饭后1小时左右进行，禁晨起空腹外出运动•运动强度：以中等运动强度：脉搏=（170-年龄），每次持续20－45分钟。•运动频率：每周不少于5次。•日常生活中的运动：步行或骑自行车上下班；上楼低于6层不乘电梯，改行楼梯•高血压者：不举重屏气；视网膜病变者：不举重，不潜水，头不低于腰；周围神经病变：避免过度伸展，不负重，应注意间歇。。•最好在运动前、中、后自我监测血糖•对于病情控制不佳的患者（特别是较为严重的1型糖尿患者）以及有急性并发症者最好暂时不要进行运动四、血糖监测监测频率1.血糖控制良好或稳定每周监测1~2天2.血糖控制差/不稳定/患其他疾病每天监测3.伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl)时，应测定血、尿酮体血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖糖尿病病人的控制目标血糖(mmol/L)空腹：非空腹：理想范围4.4-6.14.4-7.8HbA1c(%)6.5%血压(mmHg)130/80mmHgMI(kg/㎡)体质指数（体重/身高2）男性：女性：2524总胆固醇(mmol/L)4.5HDL胆固醇(mmol/L)1.1甘油三脂(mmol/L)1