慢性疼痛的治疗进展

慢性疼痛的治疗进展徐医附院疼痛科申文目录•疼痛的定义•疼痛的基础知识•疼痛的评估•疼痛的药物治疗•疼痛的微创治疗疼痛的定义•疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。•疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应，总是有主观性因素。机体受到伤害性刺激后发出的保护性反应。国际疼痛学会（IASP）1986年疼痛的基础知识疼痛的机制•疼痛的外周机制•疼痛的中枢机制疼痛的外周机制•初级传入纤维•伤害性感受器•外周敏化初级传入纤维•疼痛的感觉传导纤维为Aδ纤维和C纤维•有髓Aδ纤维传导速度快，称快痛•无髓C纤维传导速度慢，称慢痛•又可分为躯体疼痛传导和内脏痛觉传导的周围神经伤害性感受器•伤害性感受器（PainReceptor）•是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布于皮肤、黏膜、胃肠道黏膜和浆膜下层、肌肉间的结缔组织、肌腱表面和内部、深筋膜、骨膜和血管外膜等处•体表痛觉感受器、躯体深部痛觉感受器和内脏痛觉感受器•外周存在形式：感觉神经游离端、终末神经小体、无雪旺鞘的末梢轴突•痛觉感受器分类：化学敏感性（感受K+、H+、5-HT、ACH及各种肽、炎症等刺激。)伤害性(感受热、电流、损伤)外周敏感化(peripheralsensitilization)•利用致炎物刺激神经元感受野可导致组织内炎症物质的释放，同时伴有伤害性感受器阈值的降低，该现象称外周敏化•外周伤害性感受器发生敏感化，可表现为•自发性疼痛（spontanouspain）•原发性痛觉过敏（primaryhyperalgesia）•触诱发痛(allodynia)•痛觉过敏是指伤害性感受器阈值降低，伤害性刺激引起的疼痛反应增强•触诱发痛是指在慢性疼痛的情况下非伤害性刺激引起的疼痛感觉外周敏感化•激活和敏化小直径初级传入纤维的化学物质•氨基酸类物质（组胺、谷氨酸及其受体）、5-羟色胺及其受体、去甲肾上腺素及其受体、脂酸类物质（PGE和白三烯、辣椒素受体的离子通道）•细胞因子及其受体•肽类物质•氢/钾离子•蛋白及酶类物质•嘌呤类•初级传入神经纤维的离子通道•钠离子通道•钾离子通道•钙离子通道其他外周机制•神经损伤后长芽•DRG和（或）神经瘤中神经元见异常的通讯模式•与交感神经有关的疼痛•神经免疫与神经元-胶质细胞的相互作用疼痛的中枢机制•中枢敏化•脱抑制和扩大的易化•结构重组疼痛的中枢机制•痛觉中枢包括皮层下中枢和大脑皮层•参与疼痛整合、调制和感知作用的皮层下中枢主要是指丘脑，下丘脑以及脑内的部分核团和神经元•大脑皮质是疼痛的感觉分辨和反应冲动整合的高级中枢中枢敏感化(centralsensitilization)•是中枢神经系统在痛觉形成过程中表现出来的一种可塑性变化•主要表现•对正常刺激的反应增强；•接受区域扩大；•新近传入冲动激活阈值降低中枢敏感化(centralsensitilization)•神经元敏化和中枢易化•“上发条”现象（wind-up）•广动力范围细胞（widedynamicrangecell,WDR）•背角中枢敏化的机制•神经递质•前列腺素•一氧化氮•蛋白激酶和磷酸化•细胞内钙离子脱抑制和扩大的易化•抑制性神经元活动减弱（甘氨酸和GABA）•下行通路的调制作用•5-羟色胺能神经元•下行多巴胺能投射系统•下行肾上腺素能通路•中脑导水管周围灰质疼痛的中枢调整机制•脑干下行性抑制机制•中脑导水管周围灰质(PAG)；•延脑腹内侧头端网状结构(RVM)；•桥中脑背外侧顶盖(DLPT)•抑制性递质：去甲肾上腺素能神经元、5-羟色胺能神经元和内源性阿片肽有关PainSignalEntersCNSforProcessing疼痛的分类•疼痛发生部位•根据疼痛所在的躯体部位分类•头痛、颌面部痛（或头、颜面和颅神经痛）、颈部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等•根据疼痛部位的组织器官、系统分类•躯体痛•内脏痛•中枢痛疼痛的分类•疼痛的性质•刺痛又称第一痛、锐痛或快痛，Aδ纤维传入，定位明确•灼痛又称第二痛、慢痛或钝痛，C纤维传入，定位不明确•酸觉又称第三痛，Aδ纤维和C纤维传入，难以描述，感觉定位差疼痛的分类•疼痛的原因•创伤性疼痛•炎性疼痛•神经病理性疼痛•癌痛•精神（心理）性疼痛疼痛的分类•疼痛的持续时间•急性痛（acutepain）：＜6个月、3个月•慢性痛（chronicpain）：＞6个月•疼痛的五轴分类法•是根据疼痛产生的部位、病变的系统、疼痛发生的类型及特征、疼痛强度及疼痛发生原因等五个方面进行疼痛划分疼痛诊疗范畴一、非椎间盘源性疼痛的综合治疗：1神经病理性疼痛2椎管外软组织疼痛3骨关节疾病4风湿免疫性疾病疼痛5血管性疼痛6其他非疼痛性疾病二、椎间盘源性疼痛的微创手术治疗1常见的颈、腰椎间盘突出症2与椎间盘有关的其他疼痛：炎症、退变等疼痛的测量与评估•疼痛测量与评估的意义•定义•是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定人的疼痛强度及性质，为临床评估病人的疼痛程度、病情作出判断，为制定治疗方针和方案提供科学依据•意义•更准确地判定疼痛特征，便于选用最恰当的治疗方法和药物；•在治疗过程中，随时监测疼痛程度的变化，及时调整治疗方案，而不是在终止治疗后才由病人作出回顾性比较，避免治疗的偏差；•用定量的方法判断治疗效果；•有时治疗后疼痛缓解不完全，通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。疼痛的测量方法和评估视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）0----------------------------------------10无痛123456789剧痛（疼痛完全缓解）（疼痛无缓解）直观、简便、可靠疼痛的测量方法和评估语言评价量表（verbalratingscale，VRS）无痛轻度痛中度痛重度├────├────├─────├──────├──────┤无痛轻微痛中度痛重度痛剧痛无痛轻度痛中度痛重度痛极重度痛难以忍受痛语言评价量表（verbalratingscales,VRS）(有4、5、6、12、15级等许多评分法)1级：无疼痛2级：（轻度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰3级：（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。4级：（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需用药，睡眠受严重干扰，伴自主神经紊乱或被动体位。方法简单、可靠性相对较差，不同个体差异较大易受情感变化的影响，不同性质的疾病对评分有影响疼痛的测量方法和评估数字评价量表（numericalratingscale，NRS）在国际上较为通用，用0到10代表不同程度，0为无痛，10为剧痛，应该询问患者，您的疼痛有多严重？0：无痛1-3：轻度疼痛4-6：中度疼痛7-10:重度疼痛疼痛的测量方法和评估疼痛问卷表（painquestionnaires）麦吉尔疼痛问卷McGillpainquestionnaire,MPQ简化的麦吉儿疼痛问卷表（short-formofMcGillpainquestionnaire，SF-MPQ）疼痛的测量方法和评估面部量表（Wong-Baker脸）（Facescales）适用于3岁及以上人群疼痛的药物治疗•三阶梯给药方法是疼痛药物治疗最基本的方案•三阶梯药物治疗原则•按阶梯给药•口服给药•按时给药•个体化用药•辅助用药三阶梯治疗Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南芬太尼羟可酮辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅助性药物传统的三阶梯治疗方案轻度疼痛一阶梯药物二阶梯药物或当疼痛控制不佳时难治性疼痛椎管内使用阿片类±可乐定±局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效）±NSAIDs±辅助性药物扑热息痛阿司匹林±辅助性药物改良后的三阶梯治疗方案疼痛治疗的常用药物•麻醉性镇痛药及其拮抗药•非甾体抗炎药•抗抑郁、抗惊厥与神经安定药•糖皮质激素类药•局部麻醉药•其他镇痛药•维生素类药镇痛药的分类镇痛药分类常用药名非阿片类解热镇痛对乙酰氨基酚APAP扑热息痛泰诺抗炎镇痛非甾体抗炎药NSAIDs阿司匹林双氯芬酸（扶他林）布洛芬（芬必得）选择性环氧化酶抑制剂COX-2罗非昔布（万络）塞来昔布（西乐葆）阿片类强阿片药物吗啡，芬太尼，哌替啶，羟考酮弱阿片药物可待因，强痛定，曲马多非甾体类药•非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）•抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列腺素(prostaglandin，PG)的生物合成•长期应用无耐受性与成瘾性•有“天花板”效应抑制PG的生物活性及其代谢的调节膜磷脂花生四烯酸LT白三烯PGI2PGF2PGE2TXA2前列环素合成酶(血管内皮)前列腺素合成酶血栓素合成酶(血小板)收缩支气管白细胞趋化诱发炎症抑制血小板凝集扩张血管收缩支气管收缩血管收缩子宫舒张支气管扩张血管收缩子宫诱发炎症保护胃黏膜促进血小板聚集收缩血管磷脂酶A2甾体抗炎药非甾体抗炎药环氧酶脂氧酶抑制PGH2药理非甾体抗炎药的作用机制COX-1(生理性)COX-2(病理性)花生四烯酸NSAIDsCOX-2Inhibitors细胞生长因子+正常组织炎症部位前列腺素的生理功能：稳定内环境•保护胃粘膜•血小板活化•肾功能•巨噬细胞分化前列腺素的病理作用：•炎症•疼痛•异常调节的增殖•发热非甾类抗炎药物NSAIDs的分类(根据药物对COX的选择性)类别代表药物非选择性COX抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞风选择性COX１抑制剂低剂量阿司匹林选择性COX２抑制剂美洛昔康、依托度酸特异性COX２抑制剂塞来昔布、罗非昔布•COX1的副作用：•胃肠道反应•凝血副作用•肾毒性•过敏反应•COX2的副作用•周围水肿•水钠潴留•肾毒性•心肌缺血非甾类抗炎药物NSAIDs1.胃肠道反应2.凝血障碍3.水杨酸反应4.过敏反应5.瑞夷综合征6.对肾脏的影响不良反应®混旋曲马多右旋曲马多激动阿片受体左旋曲马多阻断疼痛感觉的上行传导抗抑郁，加强疼痛的下行抑制通路抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取双重镇痛协同增效曲马多作用机制安全耐受–副作用相互拮抗13242341麻醉性镇痛药及其拮抗药•麻醉性镇痛药(narcotics，narcoticanalgesics)•阿片受体激动药•阿片受体激动-拮抗药•阿片受体拮抗药麻醉性镇痛药•定义：又称阿片类镇痛药，是指能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡，长期使用可产生耐药性和成瘾性的药物•共同特点：•具有镇痛效力•具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用临床常用的麻醉性镇痛药•吗啡（morphine）•羟考酮（oxycodone）：奥施康定•可待因（codeine）•美沙酮（methadone）•芬太尼及其衍生物（fentanyl）：芬太尼透皮贴•哌替啶（pethidine）•丁丙诺啡（buprenorphine）——激动拮抗药•纳洛酮（naloxone）纳屈酮（naltrexone）拮抗药1.恶心、呕吐2.呼吸抑制3.嗜睡、眩晕4.便秘、排尿困难5.胆绞痛6.成瘾性和耐受性不良反应疼痛治疗新趋势•疼痛生理学研究的飞速进展。•单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。•联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛，通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。镇痛治疗的新药进展CompanyLogo慢性疼痛治疗的“新”药•近几十年，尚无新的、有突破性的化合物能进入三期临床，还是以受体激动剂为主的阿片类药物•药物的剂型研发有很多进