肾小管疾病

第五篇泌尿系统疾病第八章肾小管疾病讲授目的和要求1、掌握肾小管性酸中毒（RTA）临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗2、熟悉肾小管性酸中毒概念及分型3、了解各型肾小管性酸中毒病因及发病机理定义：肾小管酸中毒(renaltubularacidosis，RTA)因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H+）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HCO3-）重吸收障碍导致的酸中毒部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RTA概述RTA分类（依据病变部位和发病机制）低血钾型远端肾小管酸中毒此型较为常见，又称为经典型远端RTA或Ⅰ型RTA近端肾小管酸中毒此型也较常见，又称为Ⅱ型RTA高血钾型远端肾小管酸中毒此型较少见见，又称Ⅳ型RTA低血钾型远端肾小管酸中毒（Ⅰ）病因由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度低血钾型远端肾小管酸中毒发病机制分泌缺陷型肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少梯度缺陷型肾小球上皮细胞通透性异常，泌入腔内的又被动扩散至管周液儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起成人患者常为后天获得性肾小管-间质疾病导致，尤见于慢性间质性肾炎泌H+障碍Na-K交换增多Na-H交换减少尿K增多尿Na+、HCO3增多血H+增多尿H+减少低K血症细胞外液减少代酸（高氯）碱性尿失K性肾病醛固酮增多肾浓缩功能差Na+、Cl-回吸收多动员骨Ca、P尿Ca、P增多入血缓冲周期性麻痹多饮多尿发育障碍佝偻病、骨软化尿钙溶解度下降PTH升高血钙低肾结石、肾钙化间质性肾炎肾小管细胞枸橼酸回尿枸橼酸减少中H+增多吸收增多低血钾型远端肾小管酸中毒临床表现高血氯性代谢性酸中毒低钾血症钙磷代谢障碍低血钾型远端肾小管酸中毒一、高血氯性代谢性酸中毒由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）减少，尿液不能酸化至pH5.5，血pH下降，血清氯离子（Cl-）增高。但是阴离子间隙（AG）正常，此与其他代谢性酸中毒不同。低血钾型远端肾小管酸中毒二、低钾血症管腔内H+减少，从而钾离子（K+）替代H+与钠离子（Na+）交换，是K+从尿中大量排出，导致低钾血症。重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（出现多尿及尿浓缩功能障碍）。低血钾型远端肾小管酸中毒三、钙磷代谢障碍酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1，25（OH）2D3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。低血钾型远端肾小管酸中毒诊断远端RTA的诊断：出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（和）NH4+减少，尿pH5.5，即成立。如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。不完全性远端RTA的诊断：可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿pH不能降至5.5以下），则成立。另外，尿与血二氧化碳分压比值（尿CO2/血CO2）测定、中性磷酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等，对确诊有帮助。低血钾型远端肾小管酸中毒治疗病因明确的继发性远端RTA应设法去除病因。针对RTA应予下列对症治疗：1、纠正酸中毒2、补充钾盐3、防止肾结石、肾钙化及骨病低血钾型远端肾小管酸中毒纠正酸中毒应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸100g，枸橼酸钠100g，加水至1000ml），此合剂除补充碱外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服碳酸氢钠。低血钾型远端肾小管酸中毒补充钾盐常口服枸橼酸钾低血钾型远端肾小管酸中毒防止肾结石、肾钙化及骨病服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用钙剂及骨化三醇（1，25（OH）2D3）治疗。近端肾小管酸中毒(Ⅱ)病因由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3-重吸收障碍近端肾小管酸中毒发病机制肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍（近端肾小管对HCO3-重吸收要依靠此Na+-H+交换肾小球上皮细胞基底侧Na+-HCO3-协同转运（从胞内转运入血）障碍儿童患者主要由先天遗传性肾小管功能缺陷引起成人患者主要由各种后天获得性肾小管-间质疾病引起近端RTA虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾小管功能缺陷（Fanconi综合征）的一个组成。HCO3-回吸收减少近曲管中Na-H交换减少大量HCO3-排出尿钠增多血HCO3-降低血钠降低代酸刺激醛固酮分泌生长迟缓尿钾增多脱水血氯增多低K症状近端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒临床表现与远端RTA比较，有如下特点：虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿液可滴定酸及NH4+正常，HCO3-增多。而且由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH常在5.5以下。低钾血症常较明显，但是，低钙血症与低磷血症远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化。近端肾小管酸中毒诊断出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中HCO3-增多，即成立。对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后，HCO3-排泄分数15%，即可诊断。近端肾小管酸中毒治疗能进行病因治疗者应予治疗。纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳酸氢钠用量大（6～12g/d）。重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管HCO3-重吸收。高血钾型远端肾小管酸中毒(Ⅳ)病因及发病机制本病发病机制尚未完全清楚。醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，为此肾小管Na+重吸收及H+、K+排泌受损，而导致酸中毒及高钾血症。本型RTA虽可见于先天遗传性肾小管功能缺陷，但主要由后天获得性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或）肾小管-间质疾病高血钾型远端肾小管酸中毒临床表现临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例由于远端肾小管泌H+障碍，故尿NH4+减少，尿pH5.5。本型多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。高血钾型远端肾小管酸中毒诊断轻、中度患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿NH4+减少，即成立。血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。高血钾型远端肾小管酸中毒治疗病因治疗。纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米。出现严重高血钾（6.5mmol/L）时应及时进行透析治疗。肾上腺皮质激素治疗：可口服氟氢可的松，低醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.3～0.5mg。Fanconi综合征定义Fanconi综合征（Fanconisyndrome）是近端肾小管复合性功能缺陷疾病。Fanconi综合征病因儿童病例多为遗传性疾病成人病例多为后天获得性疾病成人常继发于慢性肾炎、干燥综合征、移植肾、重金属（汞、铅、镉等）肾损害Fanconi综合征临床表现近端肾小管对多种物质重吸收障碍肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿、碳酸氢盐尿低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）Fanconi综合征诊断基本诊断条件：肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸盐尿具有典型的临床表现即可诊断。Fanconi综合征治疗病因治疗近端肾小管酸中毒应予对症治疗严重低磷血症可补充中型磷酸盐及骨化三醇低血钾型远端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒高血钾型远端肾小管酸中毒病因由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3-重吸收障碍本病发病机制尚未完全清楚。临床表现高血氯性代谢性酸中毒低钾血症钙磷代谢障碍AG正常的高血氯性代谢性酸中毒化验尿液可滴定酸及NH4+正常，HCO3-增多尿pH常在5.5以下低钾血症常较明显低钙血症与低磷血症轻，极少出现肾结石及肾钙化以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例尿NH4+减少，尿pH5.5多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者Ⅰ型RTA、Ⅱ型RTA、与ⅣRTA比较（图一）低血钾型远端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒高血钾型远端肾小管酸中毒诊断远端RTA的诊断：出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（和）NH4+减少，尿pH5.5，即成立不完全性远端RTA的诊断：可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿pH不能降至5.5以下），则成立出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中HCO3-增多，即成立。对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后，HCO3-排泄分数15%，即可诊断轻、中度患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿NH4+减少，即成立治疗去除病因纠正酸中毒补充钾盐防止肾结石、肾钙化及骨病病因治疗纠正酸中毒及补充钾盐，碳酸氢钠用量大重症病例可配合服用小剂量氢氯噻嗪病因治疗纠正酸中毒降低高血钾肾上腺皮质激素治疗Ⅰ型RTA、Ⅱ型RTA、与ⅣRTA比较（图二）复习思考题1、熟悉I、Ⅱ、Ⅳ型肾小管酸中毒的临床表现及诊断标准2、掌握I、Ⅱ、Ⅳ型肾小管酸中毒的治疗原则