胰岛素的种类及用法

简述胰岛素的种类和使用用法尹学瑞2013-8-22胰岛素概论胰岛细胞的种类细胞种类(主要类型)约占胰岛细胞总数的%分泌物A细胞()20%胰高血糖素B细胞()75%胰岛素、C肽及胰岛素原D细胞()3-5%生长抑素及小量胃泌素F细胞(PP)2%胰多肽胰岛素的结构SSA链B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰岛素结构胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.3不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同胰岛素的分泌通过细胞胞泌作用，释放入血液基础分泌量：24U，进餐刺激：24UCa++增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流正常人群胰岛素和血糖特征10胰岛素血糖早餐午餐晚餐79111357302010081224689a.m.p.m.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(µU/mL)血糖(mg/dL)时间胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相β细胞接受静脉注射葡萄糖刺激，在0.5-1分钟的潜伏期后出现快速分泌峰，持续5-10分钟后减弱。第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后30分钟出现。0204060801000306090Time(mins)第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌胰岛素分泌的正常生理状态影响胰岛素释放的因素I营养物葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳反应浓度范围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。神经系统植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大，血糖升高；副交感神经(迷走神经)兴奋时，如餐后血糖升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；中枢神经神经肽内分泌激素胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等药物：如离子通道活性剂钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；钙离子通道激动剂钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等影响胰岛素释放的因素II其它：饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少；年龄：衰老使胰岛B细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应迟钝。影响胰岛素释放的因素III胰岛素的代谢与分解结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长半衰期4-5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2胰岛素的生物活性胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生根据胰岛素来源分类牛胰岛素猪胰岛素人胰岛素胰岛素种类牛胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。根据胰岛素作用时间分类超短效胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐®）、赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素）诺和灵®R、优泌林R、甘舒霖R中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵®N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）胰岛素作用时间对比表药名来源作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）普通胰岛素动物短效0.5--12--45--7诺和灵R基因合成短效1--21--38优泌灵R基因合成短效1--21--38结晶锌胰岛素动物短效0.5--12--45--7慢胰岛素动物中效1--46--1224--48中性鱼精蛋白胰岛素动物中效1--26--1224--48诺和灵N基因合成中效1--24--1224优泌灵N基因合成中效1--24--1224特慢锌胰素动物长效4--818--2436+鱼精蛋白锌胰岛素动物长效4--812--2436+30R诺和灵基因合成预混1--22--82430R优泌灵基因合成预混1--22--824一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）•门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）诺和锐®（门冬胰岛素）胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h重组赖脯胰岛素-优泌乐胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5h短效胰岛素最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，持续时间5~8小时。短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®R优泌林R药名来源作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）优泌灵R基因合成短效1--21--38甘舒霖R类别名称来源起效时间（分钟）最强作用时间（小时）持续作用时间短效甘舒霖R基因重组301-34-8普通胰岛素药名来源作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）普通胰岛素动物短效0.5--12--45--7中效胰岛素为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5~4小时，作用高峰6~10小时，持续时间约12~14小时。中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®N优泌林N药名来源作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）优泌灵N基因合成中效1--24--1224甘舒霖N类别名称来源起效时间（小时）最强作用时间（小时）持续作用时间中效甘舒霖N基因重组1-24-1224预混胰岛素•诺和灵®30R商品名：诺和灵®30R成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®30R•诺和灵®50R商品名：诺和灵®50R成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含50%可溶性中性人胰岛素及50%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®50R•诺和锐®30商品名：诺和锐®30成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素优必林70/30•化学成分：常规胰岛素30%，中效胰岛素70%名称起效时间（小时）最强作用时间（小时）持续作用时间（小时）优必林70/300.51--824优泌乐25成分：25%赖脯胰岛素75%精蛋白锌赖脯胰岛素优泌乐50•成分：50%赖脯胰岛素50%精蛋白锌赖脯胰岛素甘舒霖30R•成分：30%甘舒霖R。70%甘舒霖N甘舒霖50R•成分：50%甘舒霖R。50%甘舒霖N长效胰岛素甘精胰岛素规格：一次性注射笔，300IU/3ml/只。用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射。诺和平®成份：地特胰岛素规格：笔芯和特充®两种剂型，均为300IU/3ml/只用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射诺和诺德胰岛素注射系统特充注射系统（FlexPen）RN30R胰岛素注射装置胰岛素的治疗胰岛素应用的适应症：需终身使用的患者：•1型糖尿病。•2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。•有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。•各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等需暂时使用的患者：•空腹血糖受损（IFG），糖耐量低减（IGT）糖尿病早期患者。•患急症处于应激状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。•需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。•妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹5.8mmol/L,餐后2h6.6mmol/L）。治疗目的：•保护和恢复β细胞的功能•改善患者的生活质量•预防严重代谢紊乱•预防大血管及微血管并发症•缓解高血糖引起的一系列症状•避免频繁的低血糖发生1型糖尿病胰岛素治疗•高度个体化•开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天•每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意1型糖尿病胰岛素治疗方案(一)基础—餐前加強疗法,每日注射4次诺和灵®R(瓶装，笔芯，特充)或诺和锐®（特充）诺和灵®N(瓶装，笔芯，特充)诺和灵®R或诺和锐®20-45%早餐前30分钟诺和灵®R或诺和锐®20-30%午餐前30分钟诺和灵®R或诺和锐®20-30%晚餐前30分钟诺和灵®N20-30%睡前注射每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数•预混型胰岛素类似物（诺和锐®30特充®）•预混型人胰岛素(诺和灵®30R或诺和灵®50R每日注射两次1型糖尿病胰岛素治疗方案(二)•诺和锐®30特充®=1/2日剂量早餐前0－10分钟注射诺和锐®30特充®=1/2日剂量晚餐前0－10分钟注射•诺和灵®30R或50R=2/3日剂量早餐前30分诺和灵®30R或50R=1/3日剂量晚餐前30分2型糖尿病胰岛素治疗适应证•饮食、运动和口服给药治疗控制不佳（包括口服给药原发失效和继发失效）•发生急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷等）•处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）•妊娠期糖尿病•存在严重慢性并发症•有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等•明显消瘦难以分型者•除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素胰岛素补充治疗•口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH，FPG↓满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前NPH联合口服降糖药改善晚餐后血糖•每日2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂口服降糖药加睡前基础胰岛素使用•Basal+口服药NPH睡前70/30晚餐前Glargine睡前•根据FPG调整FPG7.8mmol/L46.0mmol/LFPG7.8mmol/L2达标FPG6.0mmol/L口服降糖药联合睡前NPH•起始剂量NPH6—8单位•每3—4天增加1—2单位•FPG控制在6.0mmo