胰岛素简介

胰岛素的应用简介谭惠文华西医院内分泌科5%8%14%4%3%TheWorldWideEpidemic:PrevalenceofDiabetes历史Banting和Best：结扎狗胰管，从萎缩的胰腺组织中提取物具降糖作用,第一次证实糖尿病和胰腺相关,将提取物命名为:insulin1922年1月，多伦多总医院一名14岁患严重糖尿病的患儿(LeonardThompson)接受牛胰腺提取液的治疗1930s&1940sProtractedInsulinFormulations1950s&1960sSequence;Synthesis;Proinsulin;X-RayStructure1970s&1980sHumanInsulinbyrDNATechnology1980s&1990sInsulinAnalogs;FirstRapidActingInsulin1921年5月，发病机制:1.胰岛素分泌的相对或绝对不足2.胰岛素抵抗胰岛素抵抗2型糖尿病发病机制示意图2型糖尿病的病理生理FPG8mmol/lFPG12mmol/lFPG18mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰岛素(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)2型糖尿病患者2型糖尿病治疗胰岛素抵抗2型糖尿病治疗模式示意图磺脲糖苷酶抑制剂饮食双胍饮食运动增敏剂运动糖尿病的胰岛素治疗什么是胰岛素？胰岛素是人体自身胰腺分泌的唯一能降低血糖的物质。Insulin↓Glucagon↑GlucoseProduction↑Glucoseuptake±Glucoseuptake±Fatsynthesis↑Hyperglycemia外源性胰岛素皮下组织Mol/l扩散毛细血管膜10–310–410–5六聚体双体单体RegularHumanInsulinHumalog®formulationformulationcapillarymembrane10-3M10-3M10-5M10-8Mpeaktime2-4hrpeaktime1hr10-3M10-3Mtransient10-3M胰岛素对糖尿病的基本治疗益处：降低血糖——良好的代谢控制。降低高血糖的中毒作用，降低β细胞负荷——预防延缓大、小血管并发症发送率。维持儿童及青少年正常生长发育。急救，降低糖尿病的急症病死率。胰岛素的治疗机理：抑制肝糖产生、输出促进葡萄糖载体GIut4合成、位移抑制脂肪分解全局校正糖尿病代谢紊乱由于上述作用，胰岛素治疗亦改善胰岛素抵抗在肾小管促进水、盐的重吸收。胰岛素的治疗机理：注射胰岛素的重要性：胰岛素是人体必不可少的物质，没有它血糖居高不下。人体内有多种升高血糖的激素，但只有胰岛素一种物质是能够降血糖的。当人体不能正常地分泌和利用胰岛素时，一定要通过注射外源性胰岛素控制血糖使用人胰岛素的优点和人体自身分泌的胰岛素完全相同。纯度、局部过敏反应最少。血糖控制稳定不产生胰岛素抗体什么人应该使用胰岛素？1型糖尿病2型糖尿病有以下情况：口服药控制不佳有糖尿病慢性并发症肝、肾功能不全消瘦、体重在理想体重的90％以下高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒。合并感染、创伤、大手术等应激状态。妊娠糖尿病或糖尿病妊娠胰岛素治疗的副反应最严重者为严重的低血糖反应，老年非感知性低血糖反应最危险。过敏反应、全身性皮肤反应偶见：局部红肿、皮疹、过敏性休克。注射部位皮下脂肪萎缩。体重增加。水肿。胰岛素制剂的分类产品名生产厂家种属来源包装(U/瓶)短效胰岛素中性胰岛素(RI)上海生物制药厂猪400U/瓶常规优泌林礼来人400U/瓶(Humulin-R)(人工合成)诺和灵-R诺和诺德人400U/瓶(Actrapid-P)(人工合成)诺和灵-R诺和诺德人150U/瓶(笔专用)(人工合成)Lispro礼来人400U/瓶中效胰岛素中效优泌林礼来人400U/瓶(Humulin-N)(人工合成)诺和灵-N诺和诺德人400U/瓶(Protaphane)(人工合成)诺和灵-N诺和诺德人150U/瓶(笔专用)(人工合成)NPH徐州生化制药厂猪400U/瓶混合胰岛素70/30优泌林礼来人400U/瓶(Humulin70/30)(人工合成)诺和灵-30R诺和诺德人400U/瓶(Mixtard)(人工合成)概述:人胰岛素是利用基因重组技术，从叫酵母细胞中生产出来的。和人体分泌的胰岛素结构完全相同，且具单组分纯度，无动物及大肠杆菌污染。胰岛素原样物＜1ppm。中性酸碱度。不良反应和胰岛素抵抗最低。具备有最完备的剂型，满足糖尿病病人的不同需求。1.短效人胰岛素酸碱度：中性纯度：单组分使用：一天注射二次或更多性状：无色澄清溶液制剂：瓶装40单位/毫升×10毫升/支笔芯100单位/毫升×3毫升/支注射方法：皮下注射、肌肉注射、静脉注射作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：1至3小时维持作用时间：8小时1.短效人胰岛素2.N－中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素。每天单独注射两次（部分病人一次）或与R混合使用。酸碱度：中性纯度：单组分性状：摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类：瓶装40单位/毫升×10毫升/支笔芯100单位/毫升×3毫升/支注射方法：仅供皮下注射预混胰岛素作用时间：起初作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时维持作用时间：24小时3.30R－预混型人胰岛素30％短效中性可溶性人胰岛素与70％中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。酸碱度：中性纯度：单组分使用：一天注射两次性状：无色澄清溶液制剂种类：瓶装40单位/毫升×10毫升/支笔芯100单位/毫升×3毫升/支注射方法：仅供皮下注射作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：2至8小时维持作用时间：24小时3.30R－预混型人胰岛素4.50R－预混型人胰岛素50％短效中性可溶性人胰岛素与50％中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。酸碱度：中性纯度：单组分使用：一天注射两次性状：摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类：瓶装40单位/毫升×10毫升/支笔芯100单位/毫升×3毫升/支注射方法：仅供皮下注射作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：2至8小时维持作用时间：24小时所有人胰岛素制剂均遵循以下贮存规定：1.没开封的人胰岛素2℃至8℃保存可达30个月。2.已开封的人胰岛素2℃至8℃保存可达3个月。3.室温中（25℃）瓶装胰岛素可保存6周，笔芯胰岛素可保存4周。糖尿病的胰岛素治疗1型DM2型DM急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等肝、肾功能严重损害不能耐受口服降糖药口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素空腹血糖大于250mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病1型糖尿病人胰岛素治疗方案高度个体化开始胰岛素剂量为0.5~1U/公斤（体重）/天每3～4天逐渐调整2～4单位，直到血糖满意控制1型糖尿病人胰岛素治疗方案（1）基础—餐前加強疗法,每日注射4次诺和灵R(瓶装,笔芯)诺和灵N(瓶装,笔芯)诺和灵R20-45%早餐前30分钟诺和灵R20-30%早餐前30分钟诺和灵R20-30%早餐前30分钟诺和灵N20-30%睡前注射每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数1型糖尿病人胰岛素治疗方案（2）预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次诺和灵30R或50R(瓶装或笔芯)诺和灵30R或50R=2/3日剂量早餐前30分诺和灵30R或50R=1/3日剂量晚餐前30分2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用胰岛素补充治疗VS常规胰岛素替代治疗口服降糖药原发失效指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制。由于残存的β细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素。口服降糖药继发失效指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达3个月以上。原因:-肝葡萄糖输出（26.1％）-胰岛素抵抗（17.3％）-β细胞功能恶化（12.6％）-原因不明（44％）口服降糖药失效标准目前普遍接受的失效标准是：1.FBG7.8mmol/L2.HbA1C8％口服降糖药物失效－糖尿病进展的结果每年大约有10％的2型糖尿病患者出现继发失效。糖尿病病程为5年时，50％2型糖尿病需用胰岛素。糖尿病病程为15年时，60％2型糖尿病需用胰岛素。β细胞功能衰竭后，任何口服降糖药物均无法维持血糖控制。胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对β细胞的毒性作用2型糖尿病患者胰岛素治疗理想的胰岛素治疗方案良好的血糖控制最小的体重增加低血糖危险最小胰岛素用量尽可能少没有顺应性问题胰岛素和口服降糖药联合应用的理论基础口药主要和辅助的作用仍然得到发挥。内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用。节省外源性胰岛素。降低医源性高胰岛素血症。减少胰岛素的副作用如体重增加、HT、心血管并发症等。低血糖危险性减低。UKPDS研究中细胞功能的渐进恶化020406080100109876543210123456年限-细胞的功能(%)AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.随着糖尿病病程的进展多数的2型糖尿病患者都将通过胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制2型糖尿病中个体化治疗的策略2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案OHA联合治疗，血糖控制无法达标第1阶段白天OHA＋睡前胰岛素血糖控制无法达标第2阶段停用OHA，每天二次胰岛素血糖控制无法达标第3阶段每天多次胰岛素（MDI）2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段白天OHA＋睡前胰岛素OHA与胰岛素联合治疗的协同或补充作用磺脲类及苯甲酸衍生物（胰岛素分泌激动剂）：–增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导的胰岛素释放二甲双胍（Metformin）：–在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）：–在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取-糖苷酶抑制剂：–延缓餐后葡萄糖的吸收饮食控制及运动治疗增加双胍和/或糖苷酶抑制剂失败失败成功成功失败增加磺脲类降糖药成功肥胖及超重的2型糖尿病患者成功：•保持血糖控制达标•继续原治疗方案开始胰岛素治疗饮食控制及运动治疗非肥胖的2型糖尿病患者增加磺脲类，双胍类或糖苷酶抑制剂（单独治疗或联合治疗）失败失败成功成功成功：•保持血糖控制达标•继续原治疗方案开始胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段（白天OHA＋睡前胰岛素）针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者◆维持原OHA治疗方案◆睡前(22:00),NPH(H),0.1u~0.2u/kg（或晚餐时应用70/30预混胰岛素）2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段每天二次胰岛素（70/30预混胰岛素）中效2次InsulinEffectBDLHSEndogenousinsulinAdaptedwithpermissionfromMcCallA.In:InsulinTherapy.LeahyJ,CefaluW,eds.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193NPH/LenteR/Lispro/AspartR/Lispro/AspartNPH/Lente短效三次InsulinEffectBDLHSEndogenousinsulinAdaptedwithpermissionfromMcCallA.In:InsulinTherapy.LeahyJ,CefaluW,eds.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193R/Lispro/AspartUltralente三短一长InsulinEffectBDLHSEndogenousinsuli