泌尿系结石围手术期抗菌药物应用的HALF分类及尿源性脓毒血症的防控

泌尿系结石围手术期抗菌药物应用的HALF分类及尿源性脓毒血症的防控乔庐东首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科背景结石手术汹涌理论知识缺乏感染后果凶险文献报道PCNL术后发热的发生率为10–39.8%，尿脓毒血症的发生率为0.8-4.7%。输尿管镜患者术后发热和脓毒症的发生比率分别为10.64%和1.13%泌尿系结石患者情况复杂症状不一结石大小不一肾积水程度不一结石成分不一不仅仅感染性结石包含细菌，代谢性结石同样能检测出细菌没有一个统一的围手术期抗菌药物准备方案可以涵盖所有类型的结石患者理论依据《欧洲泌尿外科疾病诊断治疗指南》《尿路感染诊断治疗中国专家共识》《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》国内外此领域的高质量多中心研究通过对已有相关指南和高质量文献的整合浓缩、提炼出一个泌尿系结石患者手术感染性并发症出现风险的分类系统有针对性的采用不同的抗菌药物应用方案泌尿系结石手术患者感染风险可以分为……根据患者的症状、体征、尿培养结果、影像学显示的结石负荷、肾积水情况等将患者分为：发热组（Fever，F组）H无症状菌尿组（ASB，A组）A高危组（Highrisk，H组）L低危组（Lowrisk，L组）F高危组（Highrisk组）标准术前尿培养阴性患者无发热等明显的感染症状有术后出现感染性并发症的高危因素高危组设立依据高危组设立依据危险因素：患者状况尿路解剖异常结石特征术前术中糖尿病神经源性膀胱结石负荷较大既往同侧的PCNL阳性肾盂尿培养体质较差尿流改道鹿角状结石**存在肾盂肾盏扩张阳性结石培养年龄较低术前存在肾造瘘多次的肾穿刺女性患者术前阳性膀胱尿培养***输血截瘫高危组（H组）围手术期抗菌药物方案：术前应用抗菌药物1周手术常规应用经静脉1、2代头孢菌素或氟喹诺酮类药物预防，术前30分钟开始给药术后继续应用不超过48小时BeiLai,BoZheng，BMCInfectiousDiseases2014,14:66抗菌药物选择左氧氟沙星敏感及耐药的大肠埃希菌耐药率（%）BeiLai,BoZheng，BMCInfectiousDiseases2014,14:660102030405060708090LVX-S(n=269)LVX-NS(n=639)36.880.335.372.9头孢呋辛头孢噻肟口服左氧氟沙星500mg后尿药浓度大肠埃希菌MIC90=32μg/ml衣原体MIC90=0.5μg/ml脲原体MIC90=1μg/ml•按大肠埃希菌MIC90=32μg/ml计算，可乐必妥Cmax/MIC=16•当Cmax/MIC≥8-10时，可明显减少喹诺酮类治疗G-杆菌耐药的发生浓度汪复，实用抗感染治疗学（第2版）.人民卫生出版社.FlorianM.E.etal.InternalJAntimicrobAgents.2006;(27):7-14.李耘等.中华检验医学杂志2016;39(2):103-119.Sezionedietal.JAntimicrobChem.2002;(50):407-10.DeryaAydinetal.Chemotherapy.2005;(51):89-92.左氧氟沙星87%以原型经肾排泄，高尿药浓度，有效覆盖致病菌并防止耐药发生推荐药物口服：中、高浓度的左氧氟沙星静脉：中、高浓度的左氧氟沙星哌拉西林-他唑巴坦头孢哌酮-舒巴坦头霉素类无症状菌尿组（Asymptomaticbacteriuria）定义：即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任何尿路感染的症状或体征细菌谱发热N(%)无发热N(%)总体阴性培养394(8.8)4,062(91.2)总体阳性培养156(18.2)701(81.8)分离的菌株大肠埃希菌71(20.3)279(79.7)变形杆菌.18(19.4)75(80.6)克雷伯杆菌.15(23.1)50(76.9)其他7(15.9)37(84.1)肠球菌.10(14.5)59(85.5)葡萄球菌.6(9.7)56(90.3)肠杆菌属.5(23.8)16(76.2)假单胞菌属.14(20.6)54(79.4)混合感染10(11.8)75(88.2)数据来自于PCNLGlobalStudy2007-2009)无症状菌尿本身也是术后感染的高危因素，但它与高危组的不同之处在于有明确的细菌学和抗菌药物应用的指导争议脓尿：认定泌尿系结石相关的尿路感染作用有限(level3)术前阳性尿培养(PBUC):PBUC是术后发热和SIRS的危险因素（尤其是革兰氏阴性菌）(Level3)但其他一些研究发现患者术前尿培养结果与术后SIRS无关(Level1b-3)无症状菌尿组（A组）方案术前依据尿培养细菌学及药敏结果选择口服或静脉抗菌药物，应用7天围手术期抗菌药物依据距手术最近的一次的尿液培养阳性结果应用术后如果没有发热，抗菌药物应用不超过48小时术前细菌控制到什么程度？低危组（Lowrisk）标准术前尿培养阴性患者无寒战发热，结石小于2cm，无梗阻或不完全梗阻，无或轻度肾积水低危组设立的依据：低危组设立的依据：低危组（L组）方案围手术期抗菌药物一、二代头孢菌素、氟喹诺酮类预防术前30分钟-2小时给药，总疗程不超过24小时发热组（Fever）标准：泌尿系结石合并寒战发热性尿路感染设立依据：即欧洲指南中《结石合并感染部分》发病率(Level3)8-24%急性尿路结石发作患者同时合并尿路感染12.5%的患者因为出现全身炎症反应综合征（SIRS）和尿脓毒血症（urosepsis）需要急诊外科引流EAU指南结石合并感染部分RecommendationsLEGRForsepsiswithobstructingstones,thecollectingsystemshouldbeurgentlydecompressed,usingpercutaneousdrainageorureteralstenting.1bADefinitivetreatmentofthestoneshouldbedelayeduntilsepsisisresolved.1bACollecturineforantibiogramtestfollowingdecompression.3AStartantibioticsimmediatelythereafter(+intensivecareifnecessary).3ARe-evaluateantibioticregimenfollowingantibiogramfindings.3A抗菌药物治疗ESBL阳性大肠碳青霉烯类氟喹诺酮头霉素哌拉/他唑磷霉素肠球菌万古霉素、替考拉宁等氟喹诺酮氨苄西林哌拉/他唑磷霉素初始：二代头孢菌素初识经验治疗失败：发热组（F组）方案：轻症：抗菌药物治疗并且密切监视病情重症：患者出现全身炎症反应综合症（SIRS），积极进行外科引流应用广谱抗菌药物任何针对结石的治疗都要放在感染控制以后！！！待感染及SIRS相关指标稳定后二期手术围手术期抗菌药物依据最近一次的尿液或血细菌学培养阳性结果应用术后如果没有发热，抗菌药物应用不超过48小时流程图抗菌药物选择该分类方法的意义降低结石手术相关感染性并发症抗菌药物合理应用该用抗菌药物的不用、用错不该用的滥用避免在结石感染方面犯原则性错误结石术后发热和脓毒血症（Urosepsis）定义：感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）疾病标准感染人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）菌血症通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的全身炎症反应综合征（SIRS）对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件：体温38℃或36℃心率90次/分钟呼吸频率20次/分钟或PaCO232mmHg(4.3kPa)外周血白细胞计数12×109/L或4×109/L或未成熟细胞≥10%脓毒血症由于感染而导致炎症过程激活低血压无其他原因引起的收缩压90mmHg或较基础血压下降40mmHg严重脓毒血症脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血压（血流灌注不足和灌注异常可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变）感染性休克在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常（可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变），血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。难治性感染性休克感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应结石术后发热和脓毒血症脓毒性并发症通常发生在结石相关手术术后6小时之内(Level3)即使术前使用了预防性抗菌药物并且术前的尿液是无菌的，此种灾难性的并发症仍然会发生(Level1a)发病率ESWL23.5%的患者出现菌尿(Level3)临床型尿路感染更多见于多发或复杂的鸟粪石结石患者(Level3)脓毒血症1%(Level3)PCNL术后发热的发生率为10–39.8%(Level3)尿脓毒血症的发生率为0.8-4.7%(Level3)输尿管镜发热10.64%(Level3)脓毒症1.13%(Level3)感染来源结石本身：感染性结石非感染性结石(Level3)内毒素（脂多糖类）释放入循环系统触发系统炎症应答反应放大：尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路调节因子：细胞因子类如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素类、干扰素类、激肽类、补体因子和一氧化氮(Level3)软镜手术带来的新的感染源：-------医源性感染StudieshavereportedoutbreaksofP.aeruginosaviaendoscopesandcontaminatedcystoscopyrooms,whichindicatesthatinadequatesterilizationofinstrumentsforendoscopyandbiopsycanbeenvironmentalriskfactorsforinfectionsafterurologicinterventions(LoE3).器械的消毒与灭菌SpauldingClassificationSystemCriticalsemi–criticalnon–criticalEndoscopicaccessories,arecategorizedascriticalequipment,andallmicrobes,includingbacterialendospores,mustbeinactivatedduringthesterilization/disinfectionprocess(LoE4).Thussterilizationorhigh-leveldisinfectionisrequiredforprocessingendoscopicequipmentinurologicdepartmentsandoperatingrooms,sincetheseareusedundersterileconditions,i.e.,intheurinarysystem(LoE4).医源性感染的防控手术室的消毒器械的灭菌器械、耗材的选择提高无菌意识，减少院内感染降低肾盂压治疗中心静脉压(CVP)8-12mmHg平均动脉压(MAP)65-90mmHg中心静脉氧(CVO2)≥70%红细胞压积(HKT)30%尿排出量40mL/h病因治疗1.抗菌药物治疗2.来源控制支持疗法1.血液动力学稳定2.气道,呼吸辅助治疗1.糖皮质激素2.强化胰岛素治疗脓毒血症治疗级别早期目标指向治疗尿源性脓毒血症的临床管理策略术前应用抗菌药物术后的早期预警治疗具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者；术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前