胸痛的鉴别诊断与处理

胸痛的鉴别诊断唐碧2014-8-19•胸痛是门急诊常见主诉–20%~30%急诊室患者–20%门诊患者•病因广泛–心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理•多学科交叉概述•一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例•胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其中急性冠脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％中国心血管病研究2011年5月第9卷第5期概述概述美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain目前胸痛诊治中存在的主要问题•高危急性胸痛患者就医等时太长•低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高•各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大•胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行发生机制肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维化学、物理因素刺激因子胸部感觉神经纤维大脑皮层的痛觉中枢痛觉冲动痛觉心血管源性心肌梗死/不稳定性心绞痛主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神因素：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死常见病因危及生命的胸痛•急性冠脉综合症(ACS)•急性主动脉夹层•肺栓塞(PE)•张力性气胸•急性心包炎/心包填塞、心肌炎•食管穿孔/破裂•肺循环高血压•二尖瓣脱垂•高血压危象ChestPainThatCanKill无生命威胁的胸痛(AtLeastNotImmediately)•心肌梗死后综合征•支气管炎/肺炎•肺癌•胸膜炎•肋软骨炎•创伤、肌肉拉伤/扭伤•带状疱疹•食管疾病•腹腔脏器疾病•颈胸椎病•精神障碍所致胸痛“NonLifeThreats”：AtLeastNotImmediately•临床特点病种繁多！表现各异！容易漏诊！容易误诊！•胸痛中心的建立“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，成立了“胸痛协会”相关学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心”。胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和检验科。•诊断的基本思路通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！病史询问•疼痛特点–性质，部位，放射部位、范围及严重程度–发作急缓及持续的时间和频率•伴随症状–呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚–咳嗽，咽痛，发热/寒战•既往病史：_糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，_心绞痛或PCI史，_GERD症状或病史?_肌肉骨骼症状或相关病史?•诱因：–劳累、体位、呼吸、情绪1.患病年龄（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛时间（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。诊断依据与鉴别3.既往病史（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤；高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟→UA、AMI（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、PCI后→急性主动脉综合征，主动脉夹层？（3）Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤；（4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞（5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI→心包炎？4.胸痛部位、性质、诱发因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松（2）局部红肿热痛→炎症病变；（3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹（4）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→主动脉夹层；（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。初步检查•重视重要体征•检查重点–心血管系统–呼吸系统–消化系统初步检查应该注意的问题：双上肢血压外周血管搏动，奇脉，颈静脉主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查-DVT/PE（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血（2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；（3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg→主动脉夹层；（4）出现心包摩擦音→心包炎可能；（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→缩窄性心包炎；（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降→肺梗死？（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→气胸？（8）胸壁局部压痛→外伤、肋软骨炎；（9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹→带状疱疹(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎•基本项目：心电图、胸片、血常规、凝血功能•判断为有必要的：1.B超、CT（冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MB，CK3.D-dimer重要的辅助检查ChestPain:“LifeThreats”急性冠脉综合征STEMINSTEMIUAPSTEMINSTEMIUAP+-胸痛ECG拟诊ACSYesNoASP、β-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段压低YesNo强化抗栓检查TnI或TnT强化抗栓影像学评价（超声、核素）血流动力学异常YesNo影像学评价其他检测方法胸痛处理程序与策略迅速诊断至关重要！！！主动脉夹层•70岁以上的男性占75％,3/4患者有高血压•危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压•高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失•查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等;•ECG：左室肥厚•胸片：纵隔增宽，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。•CT增强造影•MRA•TEE主动脉夹层主动脉夹层磁共振成像夹层动脉瘤分型主动脉夹层•治疗–迅速使血压得到控制！–镇静–控制心率–避免抗凝治疗！–介入与外科治疗急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。肺栓塞•危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。•症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。•体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音•ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞•血检验：D-dimer升高、血气分析•胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高•螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。•通气灌注扫描•肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。肺栓塞肺动脉造影肺栓塞螺旋CT肺栓塞•治疗以抗凝为主大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓预防复发：肺栓塞主动脉瓣狭窄或关闭不全症状和体征可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音辅助检查ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变肥厚型心肌病症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。心包炎/心包填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史有或无心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液张力性气胸食管穿孔/破裂剧烈胸痛胸片纵隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同介入纵隔炎，问题严重，死亡率高！ChestPain:“NonLifeThreats”心肌梗死后综合征“心包痛”心包摩擦音发热白细胞增多肺炎左侧胸腔积液心包积液肺炎胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛特发性肋软骨炎会引起前胸壁疼痛。疼痛随活动、深呼吸加重。直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛利多卡因局部浸润缓解带状疱疹可引起剧烈的胸痛患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后4-5天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2周。局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。心电图正常。食管性疾病产生胸痛原因食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。食管性疾病胃食管返流食管动力障碍贲门失迟缓征弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍食管裂孔疝食管肿瘤食管性疾病•典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发食管性疾病•诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”)疑诊GERD者，可试用PPI胃食管反流（GERD）典型症状烧心反酸胸骨后灼痛咽部异物感不典型症状慢性咳嗽哮喘样发作吸入性肺炎呼吸睡眠暂停龋齿贲门失迟缓症食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食胸痛:类似心梗,放射性，硝酸甘油可缓解弥漫性食管痉挛食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难胸骨后疼痛,似心绞痛硝酸甘油可缓解ECG无改变胡桃夹食管食管呈高波幅蠕动性收缩吞咽困难：70％胸痛:90％（类似心绞痛，劳累后加重）食管裂孔疝膈的食管孔松弛腹腔内器官进入胸腔三型：滑动型；食管旁型；混合型常与GERD伴行腹腔脏器痛在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起左侧胸痛消化性溃疡和胃癌也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。胆心综合征•定义：胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变。•特点：•可出现类似于心绞痛的症状•CCB治疗可能有效•可有心律失常和非特异性ST-T改变•胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。•诊断：B超•除外心血管疾病颈胸椎退行性变骨关节炎颈椎病引起椎动脉受压导致椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。由于颈神经根受累，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”颈胸椎退行性变骨关节炎•颈椎病的最新诊