病毒性肝炎血清学及肿瘤标记

江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院张国新消化科病毒性肝炎血清标志物检查病毒性肝炎血清标志物检查目前已明确的肝炎病毒有5种：甲型肝炎病毒(HAV)乙型肝炎病毒(HBV)丙型肝炎病毒(HCV）丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒(HEV)除HBV为双链DNA病毒外，其余均为单链RNA病毒。病毒性肝炎血清标志物检查•我国是病毒性肝炎的高发区，尤以HAV,HBV,HCV的感染更为突出。•准确、快速地检测肝炎病毒的标志物，对于病毒性肝炎的防治具有重要的意义。甲型肝炎病毒抗体检测•HAV为甲型病毒性肝炎的病原体，主要通过粪-口途径传播。•HAV在体内主要在肝细胞内进行复制，通过胆汁从粪便排出。•HAV可分4个基因型，目前主要通过ELISA检测抗-HAVIgM和抗-HAVIgG两种血清标志物对甲型肝炎进行病原学的检测参考值:ELISA:阴性甲型肝炎病毒抗体检测临床意义•抗-HAVIgM型抗体—血液中抗-HAVIgM型抗体在发病后1-2周内出现，3个月后滴度下降，6个月后不易检出。抗-HAVIgM型抗体阳性，可诊断为急性甲型肝炎。•抗-HAVIgG型抗体—抗-HAVIgG出现较抗-HAVIgM稍晚，几乎可终身存在，抗-HAVIgG型抗体阳性，则表示过去曾受过HAV感染，但体内已无HAV，是一种保护性抗体，可用于甲肝的流行病学调查。乙型肝炎病毒检测•HBV为乙型病毒性肝炎的病原体•主要通过血液途径进行传播•亦可由性接触传播和母婴垂直传播乙型肝炎病毒检测三种抗原抗体系统•表面抗原(HBsAg)•表面抗体(Anti-HBs或抗-HBs）•e抗原(HBeAg)•e抗体(Anti-HBe或抗-HBe）•核心抗原(HBcAg)•核心抗体(Anti-HBc或抗-HBc)。通过ELISA,RIA等方法进行检测，健康人检测结果为阴性。HBsAg测定•HBsAg主要在感染HBV后1-2个月在血清中出现，可维持数周、数月至数年，也可能长期存在。•HBsAg阳性表示肝脏中有HBV，虽然HBsAg本身不具传染性，但因其常与HBV同时存在，常被用来作为传染性的标志之一。HBsAg阳性见于•乙型肝炎潜伏期和急性期;•慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化，肝癌;•慢性HBsAg携带者。•HBsAg也可从许多乙肝患者体液和分泌物中测出。如唾液、精液、乳汁、阴道分泌物等。抗-HBs测定•抗-HBs是机体针对HBsAg产生的中和抗体。它是一种保护性抗体，表明机体具有一定的免疫力。•抗-HBs一般在HBsAg转阴后出现，是疾病恢复的开始，抗体可持续多年，其滴度与特异性保护作用相平行。抗-HBs阳性:•表示既往曾感染过HBV，现已恢复，而且对HBV有一定的免疫力;•接种乙肝疫苗后(一般只出现抗-HBs单项阳性);•被动性获得抗-HBs抗体，如接受免疫球蛋白或输血治疗的患者。HBeAg测定HBeAg阳性:•表明患有乙型肝炎，常在HBsAg阳性的血清中检出。是病毒复制活跃，传染性强的指标;•HBeAg持续阳性的乙型肝炎，易转变为慢性肝炎;•HBeAg和HBsAg阳性的孕妇可将乙肝病毒垂直传播给新生儿，其感染的阳性率为70%-90%。抗-HBe测定•抗-HBe是HBeAg的对应抗体，但它不是中和抗体，出现于急性感染的恢复期，持续时间较长•抗-HBe和HBeAg一般不会同时阳性，抗-HBe阳转，HBeAg即消失抗-HBe阳性:•多见于HBeAg转阴的病人，意味着HBV部分被清除或抑制，复制减少，传染性降低;•部分慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌病人可检出抗-HBe。抗-HBc测定•抗-HBc是反映肝细胞受到HBV侵害的一种指标，主要包括IgM、IgG和IgA三型，目前检测总抗-HBc，也可检测抗-HBc的IgM、IgG或IgA•抗-HBcIgM—是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异性抗体，在肝炎的急性期滴度高，是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标，并提示病人血液有强传染性。抗-HBcIgM阳性还见于慢性活动性肝炎。•抗-HBcIgG—在机体感染HBV后1个月左右开始升高，临床上测定的总抗-HBc主要反应的是抗-HBcIgG，其阳性高滴度，表明患有乙型肝炎，是指正在感染；抗-HBCIgG低滴度则是既往感染过HBV的指标，在体内持续时间长，具有流行病学的意义。HBV-DNA定性和定量测定•血液中HBVDNA的存在是HBV感染最直接，最灵敏和最特异的检测指标。是急性乙型肝炎病毒感染可靠的诊断指标。•目前HBVDNA的定量检测范围为102-108拷贝/ml。参考值定性PCR法、荧光定量PCR法:阴性HBV-DNA检测结果与血清免疫学结果的综合评价与HBsAg检测结果的关系:•一般来说HBsAg阳性，HBV-DNA测定常常阳性。•HBsAg测定结果阴性，而HBV-DNA测定阳性——其原因可能是因为HBsAgELISA测定敏感性低，对极低浓度的HBsAg测不出，而PCR具极高的灵敏度，HBV-DNA含量即使很低亦可检测出来;或在HBV感染早期，此时所有乙肝的免疫标志物尚未产生。与抗-HBs的关系：•HBV感染恢复期——抗-HBs阳性，血清HBV-DNA检测一般为阴性，但少部分亦可为阳性，特别是肝组织HBV-DNA测定阳性率仍很高，说明HBV还没有从肝脏中完全清除掉。HBV-DNA检测结果与血清免疫学结果的综合评价与HBeAg、抗-HBe和抗-HBc的关系:•HBeAg阳性，HBV-DNA检测几乎全为阳性;•HBeAg阴性而抗-HBe和抗-HBc阳性者，仅表明病毒复制减弱，但并未完全消失，血清HBV-DNA的阳性率仍可高达80%•筛查献血员，防止乙肝病毒输血后感染。•监测血制品的传染性、乙肝疫苗的安全性。•只有HBV-DNA测定阴性才是病毒消除的明确指标。•抗病毒药物治疗乙肝的疗效评价：使用定量PCR测定乙肝患者血中HBV-DNA的含量在治疗前后的变化，可以判断相应药物的疗效，从而确定有效的治疗方案。HBV-DNA检测的临床意义乙肝两对半：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-Hbe、抗-HBc大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBc小三阳：HBsAg、抗-Hbe、抗-HBcHepatitisvirusesB,HBVHBV五项血清标志物联合检测的临床意义急性或慢性乙型肝炎，高传染性•HBsAg+•抗-HBs-•HbeAg+•抗-Hbe-•抗-HBc+HBV五项血清标志物联合检测的临床意义急性、慢性乙型肝炎或慢性HBsAg携带者•HBsAg+•抗-HBs-•HbeAg-•抗-Hbe-•抗-HBc+HBV五项血清标志物联合检测的临床意义急性乙肝趋向恢复或慢性乙肝，弱传染性•HBsAg+•抗-HBs-•HbeAg-•抗-Hbe+•抗-HBc+HBV五项血清标志物联合检测的临床意义急性HBV感染康复期或有既往感染史，目前保持免疫力•HBsAg-•抗-HBs+•HbeAg-•抗-Hbe-•抗-HBc+HBV五项血清标志物联合检测的临床意义乙肝恢复期，弱传染性•HBsAg-•抗-HBs-•HbeAg-•抗-Hbe+•抗-HBc+HBV五项血清标志物联合检测的临床意义急性HBV感染“窗口期’或既往曾感染过乙肝，有流行病学意义•HBsAg-•抗-HBs-•HbeAg-•抗-Hbe-•抗-HBc+HBV五项血清标志物联合检测的临床意义疫苗接种后或HBV感染后康复•HBsAg-•抗-HBs+•HbeAg-•抗-Hbe-•抗-HBc-HBV五项血清标志物联合检测的临床意义急性乙肝康复期，开始产生免疫力•HBsAg-•抗-HBs+•HbeAg-•抗-Hbe+•抗-HBc+HBV五项血清标志物联合检测的临床意义非乙肝感染•HBsAg-•抗-HBs-•HbeAg-•抗-Hbe-•抗-HBc-HCV检测•通过血液传播，是引起输血后肝炎的病原体之一•病人感染HCV后，主要在宿主的肝细胞内复制引起丙型肝炎，病情虽较乙型肝炎轻，但更易转为慢性•临床上诊断HCV感染的主要依据为抗-HCVIgM，抗-HCVIgG和HCV-RNA测定•健康人检测结果为阴性HCV检测抗-HCVIgM阳性•常见于急性HCV感染，是诊断丙肝的早期敏感指标;•是HCV活动的指标，在慢性HCV感染时，若抗-HCVIgM阳性只表示病变活动，常伴有ALT升高;•是判断HCV传染性的指标。抗-HCVIgG•出现晚于抗-HCVIgM，抗-HCVIgG阳性表明体内有HCV感染，但不能作为HCV感染的早期诊断指标，•由于实验试剂的限制，患者免疫力的差异，在疾病早期抗-HCVIgG阴性不能完全排除HCV感染，必要时行HCV-RNA的检测。HCV-RNA检测•血液中HCV-RNA的存在是HCV感染最直接，最灵敏和最特异的检测指标。•HCV-RNA的定量检测范围基本与HBV-DNA相同。•参考值逆转录巢式PCR法、荧光定量PCR法:阴性•HCV-RNA检测阳性——提示HCV复制活跃，传染性强。•HCV-RNA和抗-HCV同时阳性——提示活动性感染;•HCV-RNA阴性而抗-HCVIgG阳性——提示既往感染可能性大。五种病毒性肝炎潜伏期•甲肝2-6周•乙肝2-6月•丙肝2-26周•丁肝4-20周•戊肝2-10周肿瘤标志物tumormarkers肿瘤标志物(tumormarkers，TM)•1978年Herberman在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上提出的。•肿瘤标记物（tumormarker）又称肿瘤标志物，是指特征性存在于恶性肿瘤细胞，或由恶性肿瘤细胞异常而产生的物质，或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质，并能反映肿瘤发生、发展，监测肿瘤对治疗反应的一类物质。存在于肿瘤患者的组织、体液和排泄物中，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测。肿瘤标记物的来源•肿瘤细胞的代谢产物，如：糖酵解产物、组织多肽抗原、核酸分解产物。•分化紊乱的细胞基因产物，如：异位的ACTH片断，甲胎蛋白、癌胚抗原、胎儿同工酶。•肿瘤细胞坏死崩解释放进入血液循环的物质，主要是某些细胞骨架蛋白成分，如角蛋白成分Cyfra21-1，多胺类物质。•肿瘤宿主细胞的反应性产物。肿瘤标记物发展的历史•第一阶段，1846年～1928年，发现本周蛋白•第二阶段，1929年～1962年，发现一些激素、酶、同工酶和蛋白在肿瘤发生时异常，如：异位激素、促性腺激素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶•第三阶段，1963年～1975年，发现了一些胚胎蛋白性标记物，AFP、CEA•第四阶段，1976年至今，单克隆抗体技术的建立，大量的肿瘤标记物涌现出来，如CA15-3、CA125、CA19-9等肿瘤标志物开发的5个阶段1.临床前实验室研究阶段2.临床验证阶段3.以回顾性研究验证标志物是否可以做为一种筛检指标并确定其诊断标准4.以前瞻性研究来进一步验证其对疾病的筛检效果确定假阳性率5.设计随机对照试验来评价这种筛检在人群中应用的价值理想的TM：•特异性高，对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100%。•敏感性高，能在极早期发现肿瘤，不漏诊。•在体液中的浓度应与瘤体大小、临床分期密切相关，并可据此判断预后。•半衰期短，可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移。•肿瘤标记物的浓度和肿瘤转移、恶性程度相关，可通过定量或定性检测而协助肿瘤的分期和预后的判断；•存在于体液特别是血液中易于检测。一些评价肿瘤标记物的指标评价肿瘤标记物的指标一些概念及含义•敏感性(sensitivity)即某种TM检测肿瘤患者时的阳性率•特异性(specificity)某种TM在检测非肿瘤患者(包括正常人)时阴性率•阳性预测价值(positivepredictivevalue）指TM阳性者中肿瘤患者的百分比•阴性预测价值(negativepredictivevalue)指TM阴性的人中非肿瘤患者的百分比•有效性(efficiency)指该TM能准确区分肿瘤与非肿瘤患者的能力。•阳性似然比(positivelikelihoodratio)指该TM真阳性率与假阳性率之比,反映其正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数,越大越好•阴性似然比(ne