脑血管疾病课件

第八章脑血管疾病CerebrovascularDisease2015年10月湖北医药学院第三临床学院神经精神病学教研室秦碧勇1.掌握短暂性脑缺血发作概念、颈内动脉、椎-基底动脉TIA的特征性症状及常见症状，掌握TIA诊断、鉴别诊断和治疗原则2.掌握脑梗死的基本临床特征及类型、辅助检查等3.掌握脑梗死常见的临床综合征(颈内动脉闭塞综合征、大脑中动脉闭塞综合征、椎-基底动脉闭塞综合征)本章重点4.脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别5.掌握脑血栓形成的急性期治疗。6.掌握腔隙性梗死的概念、一般临床特点及临床常见的腔隙综合征本章重点脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎基底动脉供应脑的动脉分为：颈内动脉系统、椎-基底动脉系统脑的血液供应主动脉弓造影颈内正位造影颈内侧位造影椎动脉正位造影颅底Willis环大脑前、中、后供血区域图概述脑血管疾病(CerebrovascularDisease，CVD)是指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致突发局限性&弥散性脑功能缺损的临床事件，包括缺血性卒中和出血性卒中概念卒中是目前导致人类死亡的第二位原因卒中是中国第一致死原因我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年死亡病例＞150万50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾，给社会&家庭带来沉重负担流行病学脑血管疾病分类表8-11995年脑血管疾病分类(简表)Ⅰ．短暂性脑缺血发作Ⅳ．脑血管性痴呆1.颈动脉系统2.椎-基底动脉系统Ⅴ．高血压脑病II．脑卒中Ⅵ．颅内动脉瘤1.蛛网膜下腔出血Ⅶ．颅内血管畸形2.脑出血Ⅷ．脑动脉炎3.脑梗死Ⅸ．其他动脉疾病III．椎-基底动脉供血不足Ⅹ．颅内静脉病,静脉窦及脑部静脉血栓形成成人脑重约1500g,占体重的2%~3%血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害脑血液循环调节&病理生理大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之脑组织对缺血\缺氧敏感性大脑皮质(第3\4层)&海马神经元最敏感纹状体&小脑Purkinje细胞次之脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节&病理生理1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑血管病的病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常，特别是房颤脑血管病的病因3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑血管病的病因4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明脑血管病的病因•病史/体格检查/颅脑CT、MRI、DSA、CSF等/结合脑卒中危险因素挽救生命、降低残疾、预防复发、提高生活质量诊断与治疗原则第一节短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA概念短暂性脑缺血发作(TIA)是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时传统TIA，只要临床症状在24小时恢复，不遗留神经系统体征要点提示TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报4%~8%的完全性卒中发生于TIA后颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死病因及发病机制1.血流动力学改变临床症状刻板，发作频率密集，发作时间一般不超过10分钟2.微栓塞不稳定斑块/附壁血栓/心源性等，症状多变，持续时间较长临床表现1.共同特点50~70岁多发,男性较多常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征不超过24小时，不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似2.颈内动脉系统TIA1）大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）单瘫/轻偏瘫/面瘫/舌瘫/偏麻/偏盲优势半球，失语/失用，非优势半球，空间定向障碍2）大脑前动脉（anteriorcerebralartery，ACA）人格和情感障碍、下肢无力3）颈内动脉（internalcarotidartery，ICA）眼动脉交叉瘫，Horner交叉瘫2.椎-基底动脉系统TIA（1）常见症状眩晕、平衡障碍、眼球运动异常、复视面部、口周麻木，单独出现或伴对侧肢瘫、感觉障碍脑干缺血症状（2）特征性症状①跌倒发作(dropattack)：脑干下部网状结构缺血②短暂性全面性遗忘症(transientglobalamnesia,TGA)：大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马③双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质辅助检查1.血常规&生化检查EEG\CT&MRI检查大多正常部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等2.彩色经颅多普勒(TCD)可探查颅内动脉狭窄发作频繁可行微栓子监测1.诊断TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据诊断及鉴别诊断鉴别诊断1.癫痫的部分性发作2.梅尼埃病3.心脏疾病：阿-斯综合征4.其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿治疗短时间内反复发作病例，应采取有效治疗，防止脑梗死发生1.TIA短期卒中风险评估TIA的ABCD2评分TIA的临床特征得分年龄（A）60岁1血压（B）收缩压140或舒张压901临床症状（C）单侧无力不伴无力的言语障碍21症状持续时间（D）60分钟210-59分钟1糖尿病（D）有12.药物治疗（1）抗血小板治疗：①阿司匹林②氯吡格雷③小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（2）抗凝治疗：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗，主要包括：①肝素②低分子肝素③华法林：目标INR2-3抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗（3）扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力学TIA（4）溶栓治疗（5）其他：①降纤（降纤酶）：高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用②活血化瘀3.TIA的外科治疗（1）过去6个月发生TIA，颈内动脉狭窄＞50%，可行CEA或CAS术（2）药物治疗控制不佳，可考虑行椎动脉颅外段支架目前对于颅内动脉狭窄所致TIA行颅内支架的有效性尚不清楚，不推荐首选，药物治疗无效时在有经验治疗中心可考虑颈内动脉起始部支架椎动脉起始部支架锁骨下动脉起始部支架椎动脉V4段支架4.控制危险因素（1）控制卒中危险因素(动脉粥样硬化/高血压/心脏病/糖尿病/高脂血症/颈动脉狭窄/肥胖等)（2）良好生活习惯：合理膳食、戒烟限酒、心理平衡、适当锻炼预后①TIA患者发病7天内的卒中风险为4%-10%，90天卒中风险为10%-20%②90天内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%③未经治疗&治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死1/3继续发作，1/3自行缓解第二节脑梗死Cerebralinfarction,CI概念脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。约占全部脑卒中的70-80%病因分型TOAST分型①大动脉粥样硬化型②心源性栓塞型③小动脉闭塞型④其他原因型：血凝障碍、血管炎、血管畸形等⑤不明原因型一、脑血栓形成cerebralthrombosis,CT病因及发病机制①动脉粥样硬化：动脉分叉处多见②动脉炎③其他少见原因病理及病理生理1.病理①脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎-基底动脉系统约20%②病变血管依次为--颈内A、大脑中A、大脑后A、大脑前A、椎-基底A③闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎/血栓形成&栓子，梗死区脑组织软化/坏死，伴脑水肿&毛细血管周围点状出血，大面积脑梗死可发生出血性梗死脑缺血病变的病理分期①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊2.病理生理①局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带(ischemicpenumbra)组成②坏死区中脑细胞死亡，缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元如血流恢复/脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能③保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键④恢复缺血脑组织的供血和对缺血脑组织实施脑保护是挽救缺血半暗带的两个基本治疗途径治疗时间窗①缺血半暗带动态变化，大部分存活时间仅有数小时②有效挽救缺血半暗带的治疗时间，称为治疗时间窗（therapeutictimewindow,TTW）③研究表明，急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗一般不超过发病6小时，机械取栓治疗时间窗不超过8小时临床表现1.一般特点：①动脉粥样硬化性梗死多见于中老年人，动脉炎性脑梗死以中青年多见②安静&睡眠中发病，TIA前驱症状如肢麻\无力等③局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰④多数意识清楚&轻度意识障碍2.不同脑血管闭塞的临床特点⑴颈内动脉闭塞的表现：可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆⑵大脑中动脉闭塞的表现⑴主干闭塞：病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍⑵大脑中动脉闭塞的表现⑵皮质支闭塞：①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支)病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲⑵大脑中动脉闭塞的表现②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)明显受损病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等,无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态⑵大脑中动脉闭塞的表现③深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语⑶大脑前动脉闭塞的表现1）分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)或双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁等⑶大脑前动脉闭塞的表现2）分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用⑶大脑前动脉闭塞的表现3）皮层支闭塞--对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状(眶动脉&额极动脉闭塞)⑶大脑前动脉闭塞的表现4）深穿支闭塞--对