脑血管解剖与诊断

2/28/2020脑血管解剖与临床脑三科白龙跃2015.11.112/28/2020【主动脉弓及其分支】•无名动脉右锁骨下动脉-右椎动脉右颈总动脉•左颈总动脉•左锁骨下动脉-左椎动脉2/28/2020正常主动脉弓造影2/28/2020颈总动脉2/28/2020颈总动脉分叉部位•颈总动脉分叉于甲状软骨水平，相当于颈椎3，4节段•是斑块及狭窄形成的好发部位•存在颈动脉小体及颈动脉窦2/28/2020颈内动脉分支•颈动脉可以分为7段。明确颈动脉分段对理解颈动脉支架置入术和卒中非常重要•这7段是：•颈段Cervical•岩段Petrous•破裂孔段Lacerum•海绵窦段Cavernous•床突段Clinoid•眼段Ophthalmic2/28/2020颈内动脉分支2/28/2020颈内动脉(常规包括正和侧位)•眼动脉(Ophthalamatica.)：进入蛛网膜下腔后分出，沿视神经外下方，经视神经管入眶。在侧位，走向朝前。•后交通动脉：向后发出与大脑后动脉吻合。•脉络膜前动脉：向后发出，入侧脑室脉络丛。•大脑前动脉：•大脑中动脉：2/28/2020海绵窦段•1、颈内动脉海绵窦段•2、动眼神经•3、滑车神经•4、展神经•5、三叉神经节•6、眼神经•7、上颌神经•8、脑膜垂体动脉2/28/2020眼动脉2/28/2020后交通动脉2/28/2020后交通发出的血管2/28/2020脉络膜前动脉2/28/2020脉络膜前动脉•脉络膜前动脉在蛛网膜下腔中沿视束表面后行，至大脑脚前缘转向后外，行于大脑脚和颞叶内缘之间，在海马沟附近经脉络膜裂进入侧脑室下角，参与侧脑室脉络丛•该动脉近端有两支较大分支称为纹状体内囊动脉，供应内囊后肢下2/5，苍白球内侧部、丘脑腹前核外侧部和腹外侧核群，底丘脑及中脑的红核、黑质。2/28/2020脉络膜前动脉闭塞2/28/2020脉络膜前动脉闭塞2/28/2020闭塞后可能产生下列症状：•对侧偏瘫(出于大脑脚脚底供血不足，软化)、•对侧偏身感觉障碍及偏盲(累及内囊后肢下2／5)。•由于脉络膜前动脉与脉络膜后外侧动脉有吻合，三偏症状出现较少。出现后，偏瘫和偏身感觉障碍常可消退，偏盲则长时间存在。2/28/2020正常颈内动脉DSA表现（左侧）2/28/2020正常颈内动脉DSA表现（右侧）2/28/2020颈动脉：颈外动脉解剖2/28/2020颅内前组动脉造影2/28/2020大脑前动脉2/28/2020大脑前动脉•大脑前动脉分为五段，其中A1段为水平段，最大的穿支是Heubner回返动脉。供应尾状核前部壳核前1/3，苍白球外侧和内囊前脚。A2段胼胝体下方凸面向前，A3段包绕胼胝体膝凸面向前的一段，A4沿胼胝体上缘行经额叶的部分，A5终末端，沿着胼胝体上缘行经顶叶的部分。Heubner返动脉中央支供应尾状核和豆状核及内囊前肢皮质支供应眶回内侧皮质heubner动脉闭塞前交通动脉发出2-4个下丘脑支分布于下丘脑视前区，视交叉，结节和漏斗。还有胼胝体正中动脉闭塞后可引起精神症状及电解质紊乱大脑前动脉皮层支胼缘动脉胼周动脉额极动脉眶额动脉眼动脉大脑后动脉脑供血动脉ACA：Ⅰ眶AⅡ额极AⅢ胼周AⅣ胼缘AⅤ顶APCA:Ⅰ颞前AⅡ颞后AⅢ枕后AⅣ距状裂AⅤ顶枕A大脑内侧面血供示意图眶A额极A大脑前动脉闭塞症状无力和感觉丧失：对侧下肢无力和感觉障碍，感觉常受累的是辨别觉（两点辨别觉，实体觉定位觉）和本体觉（位置觉）胼胝体离断：失用，失写和触觉失命名无动性缄默：在外周水平控制的感觉运动没有改变的情况下，一种对环境反应受限的状态言语障碍：自发表达减少，是否为失语性尚不确定，可能与“补充运动区”或胼胝体和内囊联合病变所致精神异常：痴呆，抑郁等。尿失禁：与额上回中部，扣带回以及其间的白质有关大脑前动脉主干闭塞大脑中动脉大脑中动脉从颈内动脉分叉起，水平外行抵达前床突附近的外侧裂窝止，称为水平段。随后大脑中动脉呈C形绕过岛叶前端进入外侧裂，称为环绕段。分为上干和下干，在分叉处分开，在外侧裂池中向后走行一段距离后再接近。在分叉的远端，大脑中动脉干隐于大脑外侧裂内紧贴岛叶表面，由前下走向后上，此段为侧裂段上干：外侧眶额动脉、中央前沟动脉、中央沟动脉、顶前动脉、顶后动脉下干：颞极动脉、颞前动脉、颞后动脉、颞枕动脉、角回动脉动脉干本身（多为下干）在顶枕颞交界处分叉为角回动脉和颞后动脉，此分叉称为分叉段。角回动脉一般被认为是大脑中动脉的终支，称为终段。大脑中动脉大脑外侧面血供示意图眶额A大脑中动脉分段大脑中动脉分5段，M1段又称水平段，发出豆纹动脉，额眶动脉和颞干。进入外侧裂后分成2，3支，该部位于脑岛区，称为M2段即脑岛段。M3段为岛盖段，M4M5为终末段内侧组：供应尾状核头前下份，壳核，内囊前脚。外侧组：壳核外侧、外囊及内囊上部至放射冠的白质。又称Charcot出血动脉，出血多发生于壳核，血积于外囊，又称外囊出血，占高血压脑出血55%。累及内囊后肢可致偏瘫，偏身感觉障碍，双眼向患侧凝视和说话不清大脑中动脉1、颈内动脉2、内侧豆纹动脉3、外侧豆纹动脉4、脉络膜前动脉5、外侧眶额动脉6、颞干7、上干8、下干M3，M41.外侧眶额动脉2.中央沟前动脉3.前额动脉4.中央沟动脉5.顶前动脉6.顶后动脉7.角回动脉8.颞枕动脉9.颞后动脉10.颞中动脉11.颞前动脉12.颞极动脉大脑中动脉皮层支12.外侧眶额动脉13.中央沟前动脉14.中央沟动脉15.顶前动脉16.顶后动脉17.角回动脉18.顶枕动脉19.颞后动脉20.颞中动脉21.颞前动脉22.颞极动脉大脑中动脉穿支--豆纹动脉从大脑中动脉起始处算起，在10mm以内发出的称为内侧豆纹动脉，在10-20mm范围内发出的称为外侧豆纹动脉。供应尾状核头和体（前下部除外）、壳的大部、苍白球外侧部、内囊上3/5、邻近的辐射冠及前联合外侧部。大脑中动脉分段和豆纹动脉壳和苍白球外侧部出血大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉分支闭塞大脑中动脉分支闭塞颅内后组循环造影正常椎动脉DSA表现（左侧）正常椎动脉DSA表现（右侧）三、椎基底动脉系统椎动脉分段为:骨外段Extraosseoussegment(V1)椎间孔段Foraminalsegment(V2)脊椎外段Extraspinalsegment(V3)硬膜内段Intraduralsegment(V4)三、椎基底动脉系统小脑蚓上动脉PCA小脑上动脉AICA基底动脉PICA椎动小脑后下动脉小脑后下动脉是椎动脉最大最后的一个分支，主要供应延髓，四脑室下部，下蚓，小脑半球的下部及扁桃体的血供。基底动脉⑴小脑前下动脉内听动脉⑵脑桥支旁正中动脉短回旋动脉长回旋动脉⑶小脑上动脉上蚓支半球支基底动脉脑桥支脑桥支分为旁正中支，短旋支，长旋支。旁正中支供应脑桥正中部位血供，短旋支经脑桥腹侧面达外侧面入脑，供应脑桥腹外侧面锲形区域，长回旋支环绕脑桥于背侧面入脑，与小脑前下动脉共同供应脑桥被盖尾端大部。脑桥支供血区域桥脑旁正中支闭塞旁正中梗死分三型:①旁正中基底部梗死；②旁正中背盖部梗死；③旁正中基底-背盖部梗死。基底动脉旁正中支桥脑旁正中支闭塞闭锁综合症小脑上动脉大脑后动脉分支（冠状位）大脑后动脉起自基底动脉终末分叉处，起始部发出穿支供应丘脑，中脑，外侧膝状体。发出脉络膜后内和后外侧动脉供应丘脑后部和脉络丛。然后发出后胼周动脉与大脑前动脉的胼周动脉吻合。皮层支包括颞下前中后动脉，顶枕动脉和距状沟动脉。1.中央内侧动脉2.丘脑穿动脉3.后交通动脉4.旁正中动脉5.短回旋动脉6.四叠体动脉7.丘脑膝状体动脉8.脉络膜后内侧动脉9.脉络膜后外侧动脉10.颞下前动脉11.颞下中动脉12.颞下后动脉13.后胼周动脉14.顶枕动脉15.距状沟动脉大脑后动脉（矢状位）1.中央内侧动脉8.脉络膜后内侧动脉2.丘脑穿动脉9.脉络膜后外侧3.后交通动脉10.颞下前动脉11.颞下中动脉4.旁正中动脉12.颞下后动脉5.短回旋动脉13.胼胝体背侧动6.四叠体动脉14.顶枕动脉大脑后动脉闭塞1、最常影响视野和躯体感觉，很少引起偏瘫。视野中心可不受累，称黄斑回避。2、大脑后动脉近端的穿支穿过中脑，支配大脑脚。故可引起中脑大脑脚梗塞而致偏瘫。3、左侧大脑后动脉闭塞可能有：失读但不伴失写、命名性失语、谷茨曼综合征、记忆力下降。4、双侧梗塞：皮质盲、健忘、易激惹。15.丘脑膝状体动脉16.丘脑结节动脉18.双侧丘脑结节动脉19.上：丘脑结节动脉下：丘脑穿通动20.脉络膜后动脉21.丘脑穿通动脉丘脑穿通动脉双侧对称的丘脑穿通动脉（也叫旁正中支）梗死，除了同时累及双侧丘脑穿通动脉外，还和这个血管的变异有关丘脑结节动脉闭塞丘脑结节A来源于后交通动脉丘脑膝状体动脉闭塞小脑上动脉小脑上动脉起始于脚间池内，发出后伴大脑后动脉外行，动眼神经在两动脉中间传出。动脉继续在脑桥侧面后行，进入环池。双侧小脑上动脉闭塞小脑上动脉闭塞小脑下前动脉该动脉围绕脑桥下外行。由脑桥前池进入小脑桥上池，一般在三叉神经下方，越过面神经和前庭窝神经的腹侧、背侧或两神经之间，贴脑桥后下行，途中发出小支供应脑桥上1/3和延髓上缘外侧。动脉经过七八对脑神经幷接近外耳门时，长形成一环深入内耳道然后回返，从环上发出1-2支迷路动脉，随七八脑神经分布内耳，返回的小脑下前动脉到达绒球外上方，形成一个突向外的袢，最后分为内外两个二级终支。内侧支内行分布于小脑前下面和齿状核，外侧支较细小，沿小脑中脚外行经小脑边缘达水平裂。小脑前下动脉区梗死小脑下后动脉多于椎动脉上端平橄榄中下1/3平面发出，发出后在小脑延髓外侧池中经橄榄下缘在舌下神经根上方或者中间穿行。达延髓后外缘，行于舌咽神经，迷走神经副神经根上方或者中间，进入小脑延髓裂隙，然后绕小脑扁条体下缘形成下攀后折返向上，进入枕大池。动脉从扁条体上极急转向下，形成上攀，至扁条体内侧分为两个终支：内侧支（小脑下蚓），外侧支（小脑半球下面中后部）小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞