护理查房 癌痛

癌痛的护理学习目标了解疼痛的概念灵活应用疼痛评估方法掌握疼痛的给药原则掌握疼痛患者的护理病史汇报疼痛关注疼痛1995年美国疼痛学会2000年世界卫生组织2004年国际疼痛研究会将疼痛列入继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征慢性疼痛是一种疾病每年10月11日确定为世界镇痛日2004年中华医学会每年10月第三周（11-17日）确定为世界镇痛日宣传周疼痛？疼痛是由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验（国际疼痛学会）癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变疼痛评估的意义发现疼痛，定位疼痛的程度和性质-以采取恰当的干预措施-以建立合理的舒适/功能目标贯穿治疗全过程-评估疗效，调整方案-了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。数字评分法（NRS）Prince-Henry评分法面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛评估工具视觉模拟法（VAS）FLACC量表COPPT量表0-5描述性疼痛量表（VRS）常用的疼痛评估工具世界卫生组织疼痛分级无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药3级(重度疼痛)0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)疼痛的评估工具1、0-5描述性疼痛量表（VRS）：0级无疼痛1级轻微疼痛：能正常生活睡眠2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位（文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。）适用于老年和低教育患者。优点：此量表对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，缺点：精确度不够，，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。疼痛的评估工具2、数字分级疼痛量表(NRS)适用于不同年龄、不同文化背景的患者。优点：此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。缺点：使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。疼痛的评估工具3、面部表情疼痛评估量表特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱优点：简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备疼痛的评估工具4、Prince-Henry评分法0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受主要用于7岁以上胸腹部手术后疼痛的测量或气管切开插管不能说话的患者注意点：需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。疼痛的评估工具5、FLACC量表使用于儿童术后疼痛的评估疼痛的评估工具6、COPPT量表用于急、危、重症病人的疼痛评估疼痛评估频率常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估特殊情况：镇痛治疗方案更改后：-非消化道给药后的30min-口服给药后的1h当患者报告疼痛，或出现新的疼痛当患者睡着时，不需要进行疼痛评估出现爆发性疼痛立即评估并通知医生处理，非消化道镇痛处理30分钟后再次评估，口服给药后1小时再次评估。疼痛评估的内容疼痛部位、程度、性质疼痛发生时间及持续时间疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响（尤其是睡眠的影响）疼痛治疗史及对疼痛规范治疗的依从性疼痛治疗的不良反应止痛药物使用的五个原则给药原则口服给药按时给药阶梯给药个性化给药注意具体细节口服给药是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解过量镇痛疼痛PRN给药方案按时给药方案按阶梯给药1-3分轻度疼痛采用非甾体类抗炎药（尼美舒利、消炎痛、阿司匹林、芬必得等）4-6分中度疼痛采用弱阿片类药物（可待因、曲马多等）7-10分重度疼痛采用强阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼等）个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应尽可能减少药物不良反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量WHO疼痛治疗用药三阶梯方案轻度疼痛（1-3分）I.非阿片类药±辅助药中度疼痛（4-6分）Ⅱ.弱阿片类药±非阿片类药±辅助药重度疼痛（7-10分）III.强阿片类药±弱阿片类药±辅助药药物治疗非阿片类止痛药（非甾体抗炎药NSAIDs）NSAIDs为疼痛治疗基础用药；解热、止痛及抗炎作用；无耐药性和依赖性；有剂量极限性（天花板效应）；如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、和双氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。药物治疗阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物-弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等-强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、度冷丁、地佐新等。阿片类药物常见副作用1、呼吸抑制：降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。2、便秘：使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为80%~100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。3、恶心、呕吐：刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。发生率约30％，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。4、尿潴留：通常低于5％。5、嗜睡及过度镇静6、精神错乱：发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。辅助镇痛药物类型皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常药：神经病理性疼痛有效非药物疗法皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛）按摩法皮肤电刺激法冷热疗法社会支持鼓励病人参加社会活动亲朋好友的鼓励和支持现身教育法健康教育了解病人对疼痛治疗的认知程度讲解疼痛止痛及控制的方法强调疼痛处理的重要性病史汇报0000床XXXXB000123456男XX岁右肺腺癌2013年体检时发现右肺阴影，无咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难等不适，5月行肺部肿块穿刺活检，病理示：见恶性细胞，倾向腺癌。口服凯美纳靶向治疗，胸部CT检查提示患者肺内病灶有所缩小。2016年12月出现咳嗽、发热等不适，胸部CT检查提示，胸骨及多发胸椎骨质密度异常，符合多发骨转移瘤。行抗炎等对症支持治疗后，症状缓解。2017年4月出现胸背部疼痛感不适，考虑病情进展及口服凯美纳靶向药物引起耐药，5月行肺部肿块活检提示肺腺鳞癌，基因检测提示患者EGFR基因存在19外显子确实突变和20外显子P.T790M突变，予口服9291靶向治疗，无不适。10月至2018年1月行培美曲塞800mgdl＋安维汀400mdl方案化疗4次。今患者因进一步诊治而来我院门诊就诊，拟原发性支气管肺癌（右肺下叶腺癌）两肺、纵膈淋巴结、骨转移（EGFR基因存在19外显子确实突变和20外显子P.T790M突变C-T2aN2M1Ⅳ期）、高血压收入院。二级护理、普食、完善相关检查。◆化验CEA:97.61↑CA125Ⅱ:146.5↑CA-199：107.9↑白蛋白：44.65↓RBC：3.28*1012/l↓血红蛋白量：88g/l↓◆相关治疗美施康定30mgpoq12h美施康定10mgpoq12h护理问题疼痛：与多发骨转移瘤有关睡眠型态紊乱：与疼痛有关焦虑：与疼痛及睡眠不佳有关知识缺乏：缺乏止痛药物相关知识与知识来源受限有关有受伤的危险：与骨质破坏及疼痛导致步态不稳有关有关生活自理能力下降：与疼痛导致活动受限有关潜在并发症：病理性骨折一、疼痛1.教会患者及家属疼痛评估方法；2.指导病人采取分散注意力的技巧方法，以缓解疼痛；3.保持周围环境安静、整洁、安全，避免环境不良刺激加剧疼痛；4.遵医嘱给予止痛药物，亲视口服药，并观察药物疗效及不良反应；5.多关心患者，语言温和，态度诚恳，增强其安全感和舒适感。二、睡眠形态紊乱1.医、护、患三方配合，有效控制疼痛；2.协助患者取舒适的体位；3.为患者提供安静、舒适的睡眠环境；4.合理安排医护活动，减少对患者睡眠的干扰。三、焦虑1.积极治疗疼痛，改善睡眠质量；2.多与患者沟通交流，了解他的诉求，积极为他提供帮助；3.日常工作中，多关心患者，排解其孤独感，增加安全感。4.讲述治疗效果好的相似病例，增强其战胜疾病、战胜疼痛的信心。四、知识缺乏：缺乏止痛药物相关知识1.护士详细讲解所用止痛药物的作用、副作用及使用方法；2.告诉患者若出现用药后不良反应，及时告知医护人员；3.给患者讲述缓解药物不良反应的方法，并加强不良反应的观察；4.给予止痛药物相关的宣传资料和知识读物，增加患者知识来源；5.及时评估患者对药物知识的掌握情况。疼痛小知识…美施康定美施康定为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12h。本药对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难，长期应用可产生耐受性、身体依赖性和成瘾性。主要用于晚期癌症患者第三阶梯止痛。美施康定★禁忌呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、脑外伤、颅内压增高、支气管哮喘、肺源性心脏病、急性酒精总督者，孕妇、哺乳妇女。★不良反应恶心、呕吐、便秘、眩晕、排尿困难、体位性低血压。耐受性和依赖性可能发生。如有不良反应应立即停用并就医。★注意事项急腹症和腹部手术病人，甲状腺机能减退，肾上腺皮质功能不全，肝肾功能障碍，前列腺皮质肥大，休克，阻塞性肠道疾患，重症肌无力患者及儿童慎用。对身体虚弱或体重轻于标准的患者，初始剂量应适当减少。老人适当减量。患者如由服用本品改为其它缓释或控释型吗啡制剂时，必须重新调整剂量。五、有受伤的危险1.告知患者尽可能卧床休息，2.告知家属患者活动时需有人陪伴；避免患者独自一人发生跌倒等意外事件；3.护士加强巡视，为患者提供必要的帮助；4.提供足够灯光，保持病房地面清洁干燥、无障碍；5.积极对症治疗，缓解疼痛。六、生活自理能力下降1.将生活必需品放在患者易取之处；2.多巡视、沟通，了解患者需求，及时为其提供帮助3.告知家属，患者沐浴、入厕时给予协助4.告知患者，有需要及时使用呼叫器求助于护士。七、潜在并发症：病理性骨折1.指导患者尽可能卧床休息2.指导患者翻身、活动时，动作尽量轻柔，尤其避免在右侧髋、膝关节处承重或者使用暴力；3.加强巡视，密切观察，如有异常及时通知医生我们的目标是：拒绝疼痛，无痛生存提高肿瘤患者的生活质量！THANKYOU!