您好,欢迎访问三七文档
护理查房规范提纲:护理查房分类三种护理查房区别护理查房对象护理查房目的护理查房的准备与站位护理体检ICU常见护理诊断举例护理程序护理质量护理教学护理查房护理查房分类护理行政查房一级查房(责任护士查房)护理查房→护理业务查房二级查房(组长查房)(常规评价性)三级查房(护士长查房)护理教学查房三种护理查房的区别名称时间病例选择查房者目标护理业务查房20分钟危重、新、特殊治疗护士长护理组长解决、督查病人现存问题及护理质量护理案例查房40分钟复杂疑难护理难点高级责任护士以上/专科护士解决疑难问题、指导护理措施护理教学查房40分钟典型、涉及知识广带教老师掌握查房程序、护理程序、复习相关知识护理查房目的1、解决临床的护理工作中的问题,作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。2、建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际,培养护士临床思维和专业能力。3、建立临床护士分层级管理机制,形成传帮带的管理过程。4、及时发现高危高风险因素,实施前瞻性质量控制。5、保持护理工作的连续性。护理查房程序一听二查三提问四分析五评价准备用物站位病人主查被查三级人员二级人员每周、每月查房模板我的电脑E盘→质控人员→朱洁每周一次查房对象:新病人、特殊病情变化患者、特殊病种每月查房:每月由计划规定人员科会前三天选取病人,收集资料,PPT,科会学习疑难病例讨论:每季度一次,科会讨论时间地点ICU主持人张轶俊主查人翁秋萍患者姓名床号ICU13年龄90住院号217596中医诊断西医诊断2013.07.14苗巧云神昏(内闭外脱)昏迷待查?呼吸衰竭病历属性普通□疑难□危重□√死亡□参加人员护理体检简要病史护理诊断护理措施提问护士长总结护理问题相关因素护理措施(一)生命体征的改变1.严重创伤2.严重感染3.颅内压增高4.麻醉有关5.手术创伤1.连续监护记录心律、呼吸、血压变化,根据病情决定体温的检测间隔时间2.绝对卧床休息,呼吸机通气或氧气吸入,根据病情调节氧浓度3.15~30分钟观察、记录神志、瞳孔、汗出、肢温、肤色、尿量的变化,注意有无头痛、烦躁、出血、谵妄、嗜睡、神志昏迷情况4.保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道及口腔内分泌物,配合医生抽取动脉血作血气分析,了解血氧动态变化5.维持静脉通路的通畅,准确、及时执行医嘱,根据血压、心律、尿量等情况,调节补液速度,观察记录用药效果6.记录24小时出入量,注意观察有无脱水、体液过多、电解质紊乱的表现,必要时根据医嘱及时抽血监测电解质的情况(二)呼吸模式改变1.气管插管2.气管切开3.机械通气1.向病人及家属讲解呼吸模式改变的作用方法,以取得配合2.持续心电监护,观察并记录神志、面色、呼吸、心率、心律的变化3.妥善固定气管导管及套管,保证在位不滑脱,躁动者应约束其双手4.机械通气时应准确调节吸氧浓度,观察用氧效果,对于神志清醒的呼吸机支持者,做好解释,以保证人机协调。协助医生检测动脉血气、电解质情况5.保持呼吸道通畅,定时湿化气道,及时清除气道内分泌物,保证有效吸痰,观察痰液的色质量,做好记录6.做好气管插管病人的口腔护理和气管切开护理ICU常见护理诊断护理问题相关因素护理措施(三)潜在痰阻气道(清理呼吸道无效)1.痰粘难咳,咳嗽无力2.切口疼痛,限制咳嗽3.分泌物多、粘稠4.痰热雍肺1.取合适卧位定时改变体位,协助拍背,以利排痰2.鼓励病人主动咳嗽3.指导并示范有效咳嗽方法4.手术病人嘱其咳嗽时用手轻按切口,以减轻张力,达到咳嗽时减轻疼痛5.保持病室空气新鲜以及一定得温湿度。注意保暖,避免上呼吸道感染,以免加重病情6.做好气道护理,必要时吸痰,加强气道湿化7.观察并记录痰液的色、质、量,痰液粘稠时遵医嘱,给予雾化吸入(四)潜在脑疝1.颅脑损伤2.脑溢血3.颅内占位性病变4.脑水肿5.颅内压增高1.绝对卧床休息。保证环境安静,安定病人的情绪,以免加重病情2.持续心电监护,观察记录心率、呼吸、血压的变化3.密切观察、记录神志瞳孔4.持续吸氧5.疼痛剧烈时,遵医嘱给与止痛剂或镇痛剂,预防因疼痛而导致的休克,观察记录用药效果6.保持大便通畅,嘱其卧床排便,切勿用力,必要是给与缓泻剂或低压清洁灌肠7.维持良好的静脉通路,以便及时准确给药8.备好抢救器械及药品使之处于应急状态ICU常见护理诊断护理问题相关因素护理措施(五)尿量改变:少尿、无尿、尿崩1.肾功能损害2.垂体功能损害1.记录24小时动态尿量,有异常及时汇报2.保持体液平衡,严格控制补液量补液速度3.密切观察神志、水肿程度及有无尿毒症的早期症状4.注意有无水、电解质紊乱,抽取血标本及留尿送检5.遵医嘱合理用药(利尿剂和抗利尿剂),观察用药后效果6.做好CRRT护理(六)意识障碍1.脑出血2.脑梗塞3.CPR术后4.休克、缺血缺氧1.密切评估患者意识状态,每(1)小时监测病人神志变化、瞳孔大小、对光反射、眼球活动,注意是否出现不安、躁动、2.头痛等情况,发现异常及时处理3.避免增加颅压的活动4.保护病人,避免意外伤害,使用床栏,烦躁者适当使用约束带,或遵医嘱使用镇静剂5.定时呼唤病人,意识不清病人注意呼唤式护理,准确GCS评分ICU常见护理诊断护理问题相关因素护理措施(七)体温异常1.脑部病变2.体温调节中枢紊乱3.感染4.其他1.评估体温升高程度及变化规律,观察生命体征、意识状态变化及食欲情况,以便及时处理2.调节室温、湿度3.保持舒适体位4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食,鼓励多饮水或饮料5.遵医嘱补充液体量,合理应用抗生素、退热剂6.体温超过39℃时给予物理降温、温水擦浴、酒精擦浴、冰枕、冰毯机7.定时测量并记录体温,观察、记录降温效果(八)营养失调:低于机体需要量1.机体消耗量大2.昏迷3.禁食、胃肠减压1.评估营养不良的表现(体温低于正常人群、低蛋白血症、血红蛋白低、虚弱感等)2.向病人家属解释造成营养不良的主要原因、处理方法3.根据病人所需,设计合理的膳食结构4.必要时留置胃管,予鼻饲流质,补充足够的营养,保证能量供给,鼻饲时抬高床头30°,防止误吸5.检测血红蛋白、体重等指标6.胃肠减压期间予全场外营养ICU常见护理诊断护理问题相关因素护理措施(九)躯体移动障碍1.昏迷2.骨折1.安置合适的体位,保持肢体处于功能位2.定时活动关节,功能锻炼,防止肌肉萎缩,防止足下垂3.必要时配合针灸、推拿、理疗等治疗(十)皮肤完整性受损1.长期卧床、血脉不和2.营养缺乏3.病人无法自行翻身4.水肿1.予病人睡气垫床,尾底部置水垫2.每1-2小时翻身一次,避免局部受压3.保持床铺清洁干燥、完整无碎屑4.每天温水擦洗1-2次,并局部按摩,观察全身皮肤情况,如有异常及时处理5.增强营养,给予高蛋白、高热量、富含维生素饮食6.及时修剪指甲,避免抓伤7.二便失禁者便后用温水清洗擦干,及时更换污染的被褥衣服,保持床单清洁干燥8.协助医生创面换药ICU常见护理诊断护理问题相关因素护理措施(十一)切口疼痛1.筋伤络损2.血脉失和3.手术创伤1.根据病人的手术部位及范围评估其疼痛的程度,安置合适的体位,协助翻身,使之放松,减轻疼痛。2.勤巡视,多观察,指导病人应用放松技巧,分散其对疼痛的注意力。3.嘱病人咳嗽时用手轻按伤口,下肢微屈,减少咳嗽对伤口的张力。4.痛甚时给予耳穴埋籽,取穴神门、交感、大肠、直肠、小肠等,重刺激按揉3~5分钟,以行气止痛,必要时遵医嘱予以药物镇痛,并记录效果及反应。(十二)腹胀1.脉络受阻2.腑气不通1.评估记录腹胀的程度。2.避免进食产气食物,如牛奶、甜食、豆制品3.矢气不通者给予针刺足三里,中度刺激,留针15~20分钟,促进肠蠕动。遵医嘱可予胃肠减压,并观察、记录效果及反应,必要时协助更换体位或给热水袋敷于腹部,以促进肠蠕动。4.术后矢气未通伴见腹痛加剧,腹胀如鼓,恶心呕吐,面色苍白,肢出冷汗有肠梗阻的可能,应立即报告医生并配合急救处理ICU常见护理诊断护理问题相关因素护理措施(十三)胃肠减压及腹腔引流管有效能降低的可能与引流管受压扭曲脱落阻塞有关1.各引流管应保持在位、通畅,妥善固定。导管长度合适,避免翻身、起床时牵拉滑脱。2.胃肠减压应保持有效的负压吸引。3.各种导管避免受压、扭曲,如有堵塞可用注射器抽吸及用少量生理盐水冲洗。4.观察、记录引流液的色、质、量,如有异常立即报告医生。(十四)排便模式改变:(便秘、大便失禁)1.人工造瘘2.意识不清3.肺津不足、肠腑失调4.肺热炽盛、下移大肠1.术后早期观察造瘘口有无出血、回缩坏死、脱垂狭窄等,及时评估瘘口功能及皮肤状况,如见异常及时报告医生。2.向病人和家属演示人工粪袋的安装要求和更换方法,保持局部皮肤干燥、清洁。3.睡前用番泻叶6~9克沸水泡饮,或吞服麻仁丸5克,以润肠通便,必要时予开塞露1支外用,或行灌肠4.养成定时排便的习惯,每日早晨按顺时针方向轻柔腹部10~20次。5.给予患者耳穴埋籽,取穴神门、大肠、直肠等穴。6.消化不良时,可服用保和丸10克,以助消化。7.腹部芒硝外敷ICU常见护理诊断护理问题相关因素护理措施(十五)胸憋喘促1.水饮射肺2.痰阻气道3.气血瘀滞1.取半卧位或端坐位2.根据病情给予氧疗,3.痰粘稠难以咯出时,教会病人有效咳嗽的方法,保持呼吸道通畅4.每日给予竹沥水20毫升作雾化吸入2次,以利清化稀释痰液5.注意保暖,防止寒邪从肺俞再度入侵,加重病情6.严密观察病人胸闷气喘的程度、持续时间及诱发因素,以及呼吸的情况。7.加强气道护理,观察人工气道内有无痰痂形成(十六)生活自理能力下降或丧失1.意识障碍2.病后体虚3.手术创伤1.加强巡视,满足生活所需2.做好口腔护理,会阴护理,翻身拍背3.下肢水肿者,协助病人抬高下肢4.保持病室环境整洁,床铺平整,无污垢ICU常见护理诊断护理问题相关因素护理措施(十七)恐惧/焦虑1.环境改变2.剧烈疼痛3.大出血4.死亡威胁5.医药知识缺乏1.向病人及家属讲解病房环境、探视制度、监护设施及其作用和报警装置、以消除恐惧心理2.创造安静舒适的环境合适的体位,及时解除病人的病痛,如止痛、止血等,以减轻其不安心理3.态度热情和蔼,抢救时沉着冷静、动作敏捷、操作熟练,以取得病人的信赖,使之有安全感4.关心体贴病人,主动与病人交谈,让病人说出恐惧的原因,针对性地给与心理疏导,介绍有关疾病的知识及康复病例,使其树立战胜疾病的信心5.安排家属定时谈是给与情感支持,消除后顾之忧(十八)潜在废用性关节僵硬1.肌肉萎缩2.骨折术后1.向病人和家属说明早期进行肌肉主动收缩的意义,并指导正确的锻炼方法,循序渐进,以不疲劳为宜,有利早日康复2.按摩患肢,用红花油外擦,每日3次,以舒筋活血、滋养肌筋3.加强患肢的主动、被动运动4.每日用频谱治疗仪照射患肢30分钟,每日2次,以助关节功能恢复ICU常见护理诊断护理问题相关因素护理措施(十九)气体交换受损疾病致肺换气障碍1.密切监测呼吸频率、形态的改变2.评估呼吸音的改变,检测是否出现肺不张或肺部感染3.维持呼吸道通畅,必要时放置口咽通气管或行气管插管或气管切开,根据血气报告调节氧气浓度4.排背、吸痰以促进痰液的排出5.床头抬高30°卧位,以利于胸廓的扩张6.密切监测呼吸机的使用情况,维持呼吸机的正常功能(二十)活动无耐力疾病致体力下降1.指导病人制定合理活动计划,避免过度疲劳2.帮助病人循序渐进进行活动3.限制探视,保持病人每天充足的睡眠4.鼓励并指导病人摄入足够营养素,提高活动耐力ICU常见护理诊断护理问题相关因素护理措施(二十一)语言沟通障碍气管插管致失音气管切开意识障碍1.评估病人听、读、谈写及理解能力,确定交流方式2.让病人用“点头”或“摇头”方式回答问题,促进交流3.约定用特定的手势表达特定的含义,如大便、小便、口渴等4.病人有体力写字时,提供纸板、笔、纸帮助病人以文字清晰表达病人的要求5.解释气管插管的重要性及拔管指征(二十二)水肿1.脾肾阳虚2.水湿泛滥1.取合适卧位,抬高水肿肢体2.尿少肿甚时,严格控制水量,量出为入3.观察水肿的部位、消长及小
本文标题:护理查房规范
链接地址:https://www.777doc.com/doc-4059269 .html