ICU院内感染

ICU院内感染CICUxiujingwu19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”；1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱。0246810121416181841184218431844184518461847184818491850MaternalMortalityFirstSecond手消毒22％降到3％塞姆尔韦斯1867年英国外科医师Lister的研究中,用石炭酸溶液消毒医务人员的手,使截肢手术的病死率从45.7%降到15%。由此可见,洗手可以显著的减少手上携带的潜在病原菌,从而降低院内感染的几率。南丁格尔通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、洗手、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。“提灯女神”—南丁格尔院内感染定义•对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期后发生的感染•本次感染直接与上次住院有关•在原有感染基础上出现新的感染(除外脓毒血症迁徒灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染•由于治疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等的感染•新生儿在分娩过程中和产后获得的感染院内感染病原体来源•外源性感染亦称交叉感染•内源性感染又称自身感染病原体来自患儿自身、人体的正常菌群,当患儿因各种原因自身的抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染性增加而发生感染如何早期监测及发现院内感染高危因素临床类型临床特点实验室证据院内感染危险因素•易感人群:新生儿、营养不良、免疫功能低下•侵入性诊治手段:机械通气及使用时间气管切开各种导管留置(动静脉置管导尿管引流管等)•预防性第三代广谱抗菌素应用•ICU住院时间院内感染常见类型•败血症(血培养阳性)54.5%•肺炎或呼吸机相关性肺炎(VAP)12.8%•导管败血症9.8%•其它：尿路感染等病死率16%InfectControlHospEpidemiol2006Jun27(6)571•深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势,病原也发生变化导管相关感染的病原菌分布(n=100)47%12%41%革兰阳性菌革兰阴性菌真菌张正,等.中华医学检验杂志.1998;21(5)院内感染监测措施•血培养、痰培养或脑脊液或尿培养阳性•血白细胞20*109/L或5*109/L和/或伴有血小板下降•末梢血C-反应蛋白(CRP)8mg/L•前降钙素源(PCT)•细菌DNA监测(G+G-)•细胞因子•真菌感染率在逐年增加如何预防院内感染•ICU设施和管理,工作人员的配备(医生0.8~1.1人/床,护士2.5~3人/床,设隔离室-消化道；呼吸道；耐药细菌感染）•严格无菌操作,洗手•减少不必要的广谱抗菌素使用•病情许可早期肠内营养,缩短TPN应用时间•深静脉通路液体肝素化(肝素0.5u/kg.h)部分医院感染爆发事件回放医院感染暴发医院感染爆发是在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发事件举例•1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；•1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；•1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡;•1998年，某市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染;•2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。•近期，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。•2003年，SARS•2008年西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡•2009年山西太原公交公司医院47名血液透析患者中20名感染丙肝•2009年4月天津蓟县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡的事件2001上海手术室医院感染暴发流行事例某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发检测结果：15个无菌手术包有10个包检出致病菌大肠埃希菌西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从2008年8月28日到9月16日期间共收治新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。事件直接经济损失估算--3000万！天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。•死者家属分别获赔18万诸多的事件告诉我们医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！海恩法则•海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。•海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。事故背后有征兆，征兆背后有苗头。医院院内感染的危害•增加病人痛苦•增加医疗费用•影响医院效率•影响医院声誉常见的ICU院内感染•呼吸道感染•泌尿系感染•切口感染•血管相关性感染多重耐药菌定义•细菌对2种或2种以上的通常是敏感的不同种类的抗生素耐药MDR-PDR-XDRMDRMultiDrugResistantPDRPanDrugResistant(泛耐药)XDRExtensiveDrugResistant(大量/广泛/大规模耐药)ExtremeDrugResistant(极端/极度耐药)传播特点•主要传播源：病源菌定植或感染患者•住院后菌群移位•革兰阴性菌—手上短暂存留；物品通过接触传播；葡萄球菌通过鼻腔携带•医护人员手传播是重要途径：经医疗操作和设备传播较少；空气和食物传播少见；•菌属之间也可以通过质粒传播危险因素•患者：低出生体重新生儿•侵入性操作：静脉穿刺、气管插管、导尿管•手术•接触感染者•抗生素治疗目前令人关注的耐药菌•耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）•耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（SRSE）•耐万古霉素的肠球菌（VRE）•耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）•万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）•多重耐药的结核菌（MDR）：对利福平和异烟肼耐药•多耐药的革兰阴性杆菌•肠杆菌科对氨基糖甙类，头孢菌素，甲氧苄定耐药，具有超广谱B内酰胺酶（ESBL）•铜绿假单胞菌对氨基糖甙类，羧苄西林，替卡西林耐药耐药细菌产生的原因•经手传播占30~40%•抗生素治疗占20%~25%•抗新病原菌出现占20%~25%•原因不明。减少耐药性的感染控制措施•监控—明确来源，确定暴发，数据反馈，监控措施•良好医疗操作—减少播散•消毒和灭菌—减少污染，消除主要来源•隔离—隔离传染源，减少传播•改善机体状态—减少定植，终止感染预防•感染控制措施耐药株监测执行正确的医疗操作规程确定感染的环境并消毒明确定植和感染患者并隔离隔离易感患者终止危险因素•抗生素的控制（轮换、限制、或停止）非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁中国14家大型教学医院HAP临床调查鲍曼不动杆菌感染危险因素•长时间住院•入住监护室•接受机械通气•侵入性操作•抗菌药物暴露•严重基础疾病Munoz-PriceLS,RobertAW.AcinetobacterInfection.NEnglJMed.2008,358:1271-81有效防控不动杆菌感染加强抗菌药物临床管理严格遵守无菌操作和感染控制规范阻断鲍曼不动杆菌的传播途径手卫生接触隔离环境消毒筛查及去定植2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》WhyABspreadsowidely？•Acinetobacterspp.isubiquitousinnature,humanskinandmucous•A.baumanniiisnotatypicalenvironmentalorganism•Severecommunity-acquiredA.baumanniiinfectionsintropicalclimatesPerezF,etal.AAC,2007,51:3471-84.？Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1998;36:1938-41院内感染•单间隔离•日常消毒（洗必泰）•表面清洁（酒精），地面清洁（苯扎氯胺）•工作人员教育•手卫生PreventingAcinetobacterTransmissionintheICUGeneralMeasures•Handhygiene–Useofalcohol-basedhandsanitizers•Contactprecautions–Gowns/gloves–Dedicatenon-criticaldevicestopatientroom•Environmentaldecontamination•Prudentuseofantibiotics•AvoidanceoftransferofpatientstoBurnUnitfromotherICUsPreventingAcinetobacterTransmissionintheICUOutbreakInterventions•Handcultures•Surveillancecultures•Environmentalculturesfollowingterminaldisinfectiontodocumentcleaningefficacy•Cohorting•Asklaboratorytosaveallisolatesformoleculartyping•Healthcareworkereducation•Iftransmissioncontinuesdespiteaboveinterventions,closureofunittonewadmissions革兰阳性菌感染危险因素•大面积烧伤•吸毒•褥疮•静脉导管、外周血管留置针•疖、蜂窝织炎•丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继发感染等•心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术•整形外科、骨关节手术、人工关节置换术•脑脊液分流术•风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作IFI的高危因素广谱抗生素的应用4天念珠菌尿(菌落计数105/ml)应用抗生素3种念珠菌寄植2处入住ICU4天全胃肠外营养(TPN)机械通气48小时粒细胞减少APCHEII评分10分中央静脉插管腹腔外科手术皮质类固醇使用免疫功能低下组织损伤或坏死化疗糖尿病放疗器官移植癌症（特别是血液恶性肿瘤）呼吸道合胞病毒念珠菌肠球菌绿脓杆菌葡萄球菌流感病毒肺炎克雷伯杆菌手---各种病原体大本营预防和控制医院感染～～最简单、最有效、最方便、最经济的措施是：认真、规范的洗手•但要能够经常和适时的洗手•严格实施正确的洗手规则可减少医院感染20～30％洗手前后比較医院感染控制的措施与抗生素无关的措施•手部清洁•其他隔离措施•特殊人员的