冠状动脉造影检查

冠状动脉造影检查首都医科大学附属北京友谊医院心血管诊断治疗中心陈晖冠状动脉造影术冠状动脉造影术是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。其目的在于检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况，包括冠状动脉起源和分布的变异、解剖和功能的异常以及冠状动脉间和冠状动脉内的侧支交通情况，从而为冠心病诊断提供可靠的解剖和功能信息，为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据。冠状动脉造影术的发展史1929年，德国医生WemerForssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术，揭开了介入心脏病学的序幕。冠状动脉造影术的发展史第一阶段——非选择性冠状动脉造影术采用主动脉根部造影使左、右冠状动脉同时显影。造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管。冠状动脉造影术的发展史第二阶段——半选择性冠状动脉造影术改进为主动脉窦（Valsalva）内造影,分别显示左、右冠状动脉。造影结果优于非选择性造影，但仍不能满足临床治疗的需要。冠状动脉造影术的发展史第三阶段——选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部并置于左、右冠状动脉口，将造影剂直接注入冠状动脉内使其清晰显影；1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉的解剖与心肌的血液供应冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉（右冠状沟内）回旋支（左冠状沟内）前降支（室间沟）房室结左室下壁左室膈面后壁左室前壁室间隔前2/3右室后壁前侧壁下壁心尖部侧壁冠状动脉解剖学左冠状动脉1.左主干：起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，长度5~40毫米，然后分为左前降支和左回旋支，有时尚发出第三支血管，即中间支。冠状动脉解剖学左冠状动脉2.左前降支：沿肺动脉前行至前间沟，下行至心尖或绕过心尖。其主要分支包括：(1)室间隔穿支：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小，且与前降支成角越锐利。(2)角支：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。冠状动脉解剖学左冠状动脉3.左回旋支：绕向后于左心耳下到达左房室沟。其分支包括：1-4支钝缘支：绝大多数情况下第一钝缘支较粗大，其分支后的左回旋支明显变细。约10%的回旋支到达后室间沟，下行至心尖，称为后降支。回旋支尚发出分支供应房室结，50%的窦房结动脉分支来源于左回旋支，还可发出左心房支提供大多数心房血供。冠状动脉解剖学右冠状动脉起源于主动脉根部右冠窦中部，也可发自近主动脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。下行至右房室沟，绝大多数以一支传导血管至后室间沟。其分支包括：圆锥支：为第一分支，约半数发自于右冠状动脉开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的心脏窦房结动脉起源于右冠状动脉近端右上方，与圆锥支径路相反。以后分支常成直角发出，供应右心室前侧壁或右心房。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：（1）后降支：于室间沟内下行至心尖；（2）左室后支：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出1~2·分支供应左心室后部。冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支冠状动脉造影的常用投照体位投照体位的定义：冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。冠状动脉造影的常用投照体位正位：图象增强器直接对着胸骨左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏头位、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏左冠状动脉常用投照体位1．右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）左冠状动脉常用投照体位2．LAO45º+Cau20º（脾位、蜘蛛位）观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部左前斜（LAO）45º+足位（Cau）20º（脾位、蜘蛛位）左冠状动脉常用投照体位3．正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处正位（AP）+头位（Cra）左冠状动脉常用投照体位4．左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º观察LAD中、远段和对角支开口左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º左冠状动脉常用投照体位5．右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）观察LAD中、远段右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）左冠状动脉常用投照体位6.后前位（AP）+足位（Cau）20º观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口后前位（AP）+足位（Cau）20º左冠状动脉常用投照体位7.左侧位：LAD近、中段左侧位左冠状动脉常用投照体位冠状动脉投照体位观察内容左主干单个最佳投照体位：右前斜5~20º左主干开口、体部左前斜45º+头位30º/左前斜45º+足位15-20º（蜘蛛位）左主干和左前降支、回旋支开口正位+头位30º左主干远段右前斜15º+足位20º左主干教短，分叉教早时左前降支右前斜+头位/左前斜+头位左前降支中段右前斜0-10º+头位40º左前降支和角支分叉处左前斜45º+头位25º角支开口左回旋支右前斜左前降支与回旋支夹角较大时，观察回旋支开口和近段左前斜+头位左前降支与回旋支夹角较小时，观察回旋支开口和近段右前斜15º+足位25º（蜘蛛位）回旋支及其与钝缘支开口左冠脉常用投照体位顺序CaudalRao+CaudalCranialRao+CranialLao+CranialLao+Caudal右冠状动脉常用投照体位1.左前斜（LAO）45º右冠状动脉呈“C”型观察RCA开口、起始部至后降支左前斜（LAO）45º右冠状动脉常用投照体位2.后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉呈“L”型观察RCA远端分支及其开口情况后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉常用投照体位3.左前斜（LAO）40º+足位（Cau）10ºRCA远端分叉左室常用投照体位RAO30o5个节段LAO45o2个节段观察指标1.局部室壁运动正常；运动减低；无收缩矛盾运动；室壁瘤2.左心室形态3.二尖瓣脱垂或返流4.左心室功能测定冠状动脉造影结果的分析一、血管及病变部位的确定Case1男，76岁主诉:间断心前区痛2月,加重14小时。危险因素:高血压2月,糖尿病。超声心动图：Ao3.1cm,EDD5.03cm,EF0.77，节段性前壁运动稍减弱。临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。Case2男，75岁危险因素：高血压12年，吸烟46年主述：胸闷、气短6小时入院（伴晕厥1次）ECG：avLST段抬高0.1mv，V2-4ST段抬高0.2-0.3mv，T波倒置，V5-6ST段压低0.2mv，avRST段抬高大于V1，提示患者可能为左主干病变TnT阳性，心肌酶升高超过正常两倍UCG：LA3.96EDD4.9EF0.73未见室壁运动异常诊断：急性广泛前壁心肌梗死。Case3男，60岁主述：间断胸痛半年，加重1天急诊入院胸痛发作时Ⅱ.Ⅲ.aVFST段抬高缓解后Ⅱ.Ⅲ.aVFST段回降UCG：EDD5.26cm，EF0.67心肌酶、TNT始终阴性诊断：“变异性心绞痛”Case4阵发胸痛病史5年，两年前症状加重入院。运动试验示II，III，avF，ST段压低0.05-0.1mv，V2-5ST压低0.1-0.15mv，T波低平或双向诊为不稳定心绞痛一年后病情加重,再次入院ECG示II、III、avF，ST段压低0.05mv，V1-5ST压低0.1-0.3mvTnT阳性诊为不稳定心绞痛再次入院冠状动脉造影结果的分析二、狭窄程度的测定1.计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。2.目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度。计算机辅助的定量分析法（QCA）——电视密度法计算机辅助的定量分析法（QCA）——电视密度法冠状动脉造影结果的分析三、冠脉病变形态学分类冠脉病变类型A型B型C型1.病变范围局限，长度10mm管状，长度10-20mm弥漫性，长度20mm2.病变性质同心性偏心性偏心+钙化3.球囊通过难易性容易较难，近段弯曲困难，近段重度弯曲4.病变节段弯曲程度45°45-90°90°5.病变冠脉轮廓光滑不规则完全闭塞或移植血管病变6.钙化无或轻度中度重度7.冠脉阻塞程度不完全完全3月完全3月8.与开口/分支关系远离开口或分叉处位于开口或分叉处，需保护位于开口或分叉处，需保护9.有无血栓无有有10.介入治疗成功率85%60-85%60%冠状动脉造影结果的分析四、冠状动脉血流分级——TIMI血流分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影冠状动脉造影结果的分析五、特殊类型病变心肌桥冠状动脉瘤样扩张冠脉痉挛冠状动脉瘘冠脉内血栓特殊类型的冠脉病变——心肌桥仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。心肌桥收缩期舒张期特殊类型的冠脉病变-冠状动脉瘤样扩张指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。其发生原因为先天性或动脉粥样硬化。冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤特殊类型的冠脉病变-冠脉痉挛通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段且远段冠状动脉血管节段无病变冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后特殊类型的冠脉病变-冠状动脉瘘冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。冠状动脉瘘左前降支→肺动脉特殊类型的冠脉病变-冠脉内血栓表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊冠状动脉内血栓侧枝循环当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。侧枝:右冠脉→左前降支侧枝:回旋支→右冠状动脉侧枝:左前降支→右冠状动脉造影导管及其选择一、Judkins造影导管（最常用）二、Amplatz造影导管三、Sones导管四、多功能导管五、猪尾巴导管六、内乳动脉导管Judkins造影导管Judkins造影导管左冠状动脉：1.如果主动脉弓正常，可选择JL42.如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL53.重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL6Judkins造影导管右冠状动脉：常用JR3.5-JR51.右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR42.当主动脉增宽伴主动脉弓延