冠脉不同类型病变的判读

冠状动脉不同类型病变的判读冠状动脉造影提供的信息冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD病变评价：病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、钙化，有无夹层、溃疡、血栓……冠状动脉畸形及特殊影像：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘、气体栓塞……冠状动脉血流评价：TIMI血流分级决定是否血运重建并评价风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等……PCI手术有时会引起严重并发症的发生，甚至死亡读懂冠脉病变是保障PCI手术成功的基础背景：冠脉斑块的形态学分类•局限性病变：病变长度10mm•管状病变：病变长度10-20mm•弥漫性病变：病变长度20mm•偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧•同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布•成角性病变：病变处血管成角45度•狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞•闭塞性病变：病变血管无造影剂显影•不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%•软斑块病变•钙化病变•溃疡病变•瘤样病变•夹层病变•血栓病变•冠脉痉挛•冠脉肌桥冠脉斑块的组织学分类血运重建风险评价1988年ACC/AHA冠状动脉病变分类病变特征A型B型C型病变范围局限性（10mm）管状（10～20mm）弥漫（20mm）病变形态向心性偏心性……进入难度容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角非成角（45°）中度成角（≥45°，90°）重度成角≥90°病变外形管壁光滑管壁不规则……钙化程度轻微或无钙化中至重度钙化……闭塞程度非完全闭塞完全闭塞3个月完全闭塞3个月病变部位非开口开口部……分支受累不累及主要边支需要导丝保护的分叉病变无法保护主要边支血栓形成无血栓有血栓……静脉桥病变…………伴易碎病变的变性静脉桥血运重建风险评价2000年SCAI简化病变分类系统类型特征病变成功率I不符合ACC/AHA的C型病变标准血管通畅96.8%II符合ACC/AHA的C型病变标准血管通畅90.0%III不符合ACC/AHA的C型病变标准血管闭塞87.6%IV符合ACC/AHA的C型病变标准血管闭塞75.0%将血管是否通畅用于病变分类，大大提高了预测病变成功的能力预测PCI主要并发症和住院死亡率等优于ACC/AHA标准，预测急诊CABG的能力与ACC/AHA分类相当KroneRJ,etal.AmJCardiol,2000,85:1179-84.1•分叉病变2•CTO病变3•钙化病变4•偏心性病变5•夹层病变6•临界病变分叉病变是指冠状动脉狭窄毗邻和/或累及重要分支血管开口占PCI总数的近10-20%*分叉病变LADRCALCX*SharmaSK.etal.CardiolClin.2010Feb;28(1):55-70分叉病变MovahedMRetal.CardiovascRevascMed.2008Oct-Dec;9(4):263-8分叉病变MovahedMRetal.CardiovascRevascMed.2008Oct-Dec;9(4):263-8MedinaAetal.RevEspCardiol.2006Feb;59(2):183.Medina分型分叉病变分叉病变Ⅲ型陈纪林,等.中华心血管杂志.2006,34(6):551-552分叉病变分叉病变Ⅱ型Ⅰ型＜2.5mm≥2.5mm分支狭窄＜70%≥2.5mm分支狭窄≥70%主支DES分支PTCA（对吻）必要时DES主支DES分支DES只占15-20%主支DES分支不处理SB＜TIMIⅢ级PTCA（非对吻）主支DES分支不处理SB＞70%PTCA（对吻）陈纪林,等.中国循环杂志.2008,23(2):151-152分叉病变双DES夹角≥70°夹角＜70°分叉前MV对吻支架口径＞＞分叉后（＞分叉远端MV口径+分支口径×0.67）MV口径≈SB口径M.Crush+对吻PTCA（RMCrush；MT；TAP）CulotteV支架（近端无病变）对吻支架传统T支架（先放分支支架）陈纪林,等.中国循环杂志.2008,23(2):151-152分叉病变在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等)是各种各样的绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上“Y”型：SB夹角＜70°，SB通过性常常不是很难，但是斑块移位会很显着，而且口部的支架精确定位释放更困难“T”型：SB夹角＞70°；SB通过性通常是更困难，但是斑块移位常较少，而且口部的支架精确定位释放更直接简单分叉病变的判读陈纪林,等.中国循环杂志.2008,23(2):151-152CTO病变是指以冠状动脉粥样硬化为病变基础，加之血栓形成、机化而导致冠状动脉管腔100%闭塞，且闭塞在3个月以上的病变CTO病变约占全部冠脉造影的1/3，约占全部PCI病例的10-20%RCA闭塞更为常见，其次为LAD成功开通CTO病变血管是PCI的最后防线CTO病变GreggW.Stone,etal.Circulation.2005;112:2364-2372CTO病变存活心肌的检测是CTO-PCI的前提检测方法超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测PET：心肌血流和代谢检测MRI：较好区分疤痕与存活心肌CTO病变影响成功的主要因素闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态PCI成功PCI失败功能性闭塞解剖性闭塞﹤3个月﹥3个月﹤15mm﹥15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管CTO病变不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有利CTO病变分类目前尚无具体的分型，但对其难度进行了分级欧洲心脏学会分为：简单CTO；复杂CTO日本学者建议分为：1级；2级；3级；4级1级2级3级4级TIMI血流0000闭塞时间＞1月，,＜3月＞3月＞3月＞3月闭塞病变长度长度不限＞2cm＞2cm＞2cm闭塞端解剖形态任何形状锥形断端起头闭塞任何形状血管迂曲---+预期成功率70-90%50-80%40-70%20-50%CTO病例-1CTO病例-2•CT在CTO开通中的作用1.术前制定计划了解斑块结构选择最佳治疗策略分析导丝前进过程中可能遇到的问题2.术中指导目测导丝路径优化视角CTO病变分类DiagnosisTypicalWorkflowofaCT-supportedCTO-caseAngio-CT-ScandaysorweekslaterTreatmentdaysorweekslater冠状动脉钙化在40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群中的发生率为80％冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中或管壁内的钙盐沉着，显示为密度不均的高密度影像《2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识》钙化病变冠脉介入领域“最坚固的堡垒”PCI相关并发症多，有支架脱载的风险发生钙化病变球囊成形术下球囊难以充分扩张，甚至发生球囊破裂等情况，血管夹层、穿孔及血管破裂的机率也明显增加易出现支架膨胀不全、贴壁不良等情况《2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识》钙化病变冠脉造影：钙化病变的敏感性较低（48%），但特异性较高（89%）IVUS：金标准，其敏感性为90%，特异性为100%，VH-IVUS能准确检测斑块钙化程度螺旋CT：无创性手段，冠脉钙化积分作为参考OCT：较少用，能清晰显示钙化病变的边界，并能穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像钙化病变《2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识》钙化病变冠状动脉粥样硬化斑块以管腔中心线为中心，不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄，不同投照角度狭窄程度不同调整投照角度，以最重狭窄方向为准偏心性病变QCA：受投射角度影响大，单一投射角度所带来的血管三维立体结构重叠遮挡、信息丢失3D-QCA:对于偏心性病变的判读显著优于2D-QCACTA:无创，相对价廉IVUS：金标准，能准确测量偏心指数（EI）OCT:能提供比IVUS更详细的病变信息偏心性病变ABCDAB:斑块最薄值CD:斑块最厚值偏心指数(EI)：CD/ABEI＞2.0为偏心性病变；EI＜2.0为向心性病变偏心性病变MintzGSetal.Circulation1996;93:924-931偏心性病变常规体位血管似乎正常偏心性病变特殊体位暴露病变偏心性病变在冠状动脉动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外因（如PCI术等）的作用下导致冠状动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入冠状动脉壁中层，造成冠状动脉中层沿长轴分离，从而使冠状动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态夹层病变冠脉偏心性病变TanimotoT,etal.CircJ.2009Jan;73(1):187-91.自发性冠状动脉夹层（SCAD）罕见，好发于妊娠、产褥、服避孕药的中青年女性2.继发性冠状动脉夹层继发于心脏介入手术、心外科手术、胸部创伤夹层病变分型定义急性闭塞发生率A血管腔内少许内膜撕裂透亮影，造影剂排空大致正常0B平行的内膜撕裂成双腔，无明显造影剂潴留或轻度排空延迟3%C假腔形成伴造影剂排空延迟10%D螺旋形夹层伴造影剂潴留30%EPTCA后出现血管腔内充盈缺损9%F冠状动脉的完全闭塞69%NHLBI分型夹层病变1.CAG：SCAD冠脉造影检出率0.1-0.28%，并不能全面而准确的反映病变的性质、程度和范围，也不能满足指导PCI的需要2.IVUS:检出率显著高于CAG，对于夹层破口的定位，真假腔的鉴别具有优势3.CT：近年来随着64排CT的使用，不断检出夹层病变GranelB,etal.BMJCaseRep.2009;2009.pii:bcr06.2009.1990.Spontaneouscoronarydissectionofthedistalrightcoronaryartery(blackarrows).夹层病变冠状动脉临界病变即冠状动脉造影狭窄程度＞50%且＜70%，也称为中等程度狭窄临界病变也能导致严重的心血管事件处理临界病变是一个复杂的问题：Todoornottodo《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》临界病变临界病变的评估需从两个方面：1.其是否可导致心肌缺血2.其是否为易损斑块临界病变1.诊断是为了更好的治疗！2.我们所要处理的是病，是症状，而不仅仅是血管！小结Coronarybifurcationlesions