慢室率房颤处理策略

慢心室率心房颤动的处理策略南昌大学第二附属医院心内科程晓曙李菊香一、房颤流行病学美国：近220万房颤患者GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍2004年调查：房颤发生率0.7%全国：1000万2020年：2000万增加原因：老龄化心梗存活率提高心脏手术增加流行病学现状（中国）房颤按心室率分类（1）慢速型（心室率60次/分（2）中速型（心室率60次/分--100次/分）（3）快速型（心室率100次/分---180次/分）（4）极速型（心室率180次/分）慢心室率房颤房颤伴间歇性或持续性长RR间期，holter大于3s的长间歇心室率60次/分房颤伴III度AVB，VVI起搏房颤心室率慢的原因药物？房室结功能障碍？迷走神经张力高隐匿性传导？房颤的主要危害临床症状心功能（房室搏动不协调）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%）临床症状心悸、心慌心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥房颤伴长间隙▼正常人的5倍,占缺血性脑卒中的19%▼阵发性和慢性房颤同样危险栓塞血栓栓塞--非常严重的问题房颤发生血栓的机制房颤-----一种血栓前状态（Prothromboticstate,PTS），是独立于病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小和左室功能以外的一种状态房颤(1)高凝血低抗凝(2)低纤溶(3)血小板活化(4)血管内皮损伤D-Dimer↑纤维蛋白原↑vwF因子↑P-selectin↑ICAM↑血流动力学异常心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞房颤发生血栓的机制房颤卒中的危险因素1.4心衰(Chronicheartfailure)2.5既往脑卒中或TIA发作（Stroke）1.6高血压(Hypertension)1.4年龄(Age)1.7糖尿病(Diabetesmellitus)相对危险度（RR）危险因素(JAmCollCardiol2006;48:854–906.)卒中危险分层CHADS2计分(非瓣膜病房颤)024681012141618200123456CHADS2计分年卒中率(%)近期心衰史CHF1高血压病史HP1≥75岁AGE1糖尿病DM1脑卒中TIAStroke2CHADS2≥1，华法林，ASA危险因素记分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870二、治疗维持窦律治疗抗心律失常药物射频消融外科治疗非复律治疗心室率维持抗栓治疗药物非药物心室率慢，无需控制心率起搏治疗时机(1)心室率持续40次/分,(2)房颤伴长间期≥5秒；(3)房颤心室率慢伴心力衰竭,需要使用对房室结有抑制作用的药物心室率维持ACC/AHA/HRSCirculation2008洋地黄类等MUSTIC-AF试验随机、单盲、交叉试验慢心室率心衰房颤患者59例，分别双室起搏和右室起搏37例完成交叉试验，随访12个月CRT治疗结果双室起搏提高患者6分钟步行距离，但不如窦性心律患者LindeCetal,JACC,2002,40:111CRT治疗心功能III-IV级(非卧床)，LVEF≤35%，QRS时限≥0.12s,房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，B）。心功能III-IV级(非卧床)，LVEF≤35%，房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，C）。2008ACC/AHA/HRSguideline抗栓治疗药物治疗抗凝抗血小板非药物治疗左心耳堵闭外科结扎LAAACC/AHA/ESC房颤指南2006无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状…治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝肝素抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物单个抗血小板药物华法林直接凝血酶抑制剂房颤的抗栓药物治疗华法林抗凝作用的荟萃分析（Meta-analysis）02468AFASAK58%7–81SPAF67%27–85BAATAF86%51–96CAFA42%-68–80SPINAF79%52–90总计68%50–79p0.03p0.01p0.02p0.2p0.002p0.001ControlsWarfarin缺血性脑卒中发生率68%（女性84％，男性60％）病死率33%复合终点事件48%（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）临床试验的荟萃分析结果：华法林华法林与安慰剂阿司匹林预防血栓AFASAK试验：阿司匹林（75mg/d）与安慰剂组比较无差别EAFT试验：阿司匹林（300mg/d）使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义SPAF试验：阿司匹林（325mg/d）使血栓栓塞事件的发生率下降42％（3.6％vs6.3％，p=0.02）阿司匹林预防血栓阿司匹林VS华法林：荟萃分析华法林使卒中减少:36%华法林较阿斯匹林更有效16个试验中的9874例患者平均随访1.7年复合抗血小板药物治疗ACTIVE-W试验6706例一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林＋氯吡格雷VS华法林（INR2-3），随访1.28年主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势，提前中止试验主要终点事件联合用药组均高于华法林组抗凝及抗血小板药物联合应用增加出血并发症抗栓药物治疗现状服用华法林并监测INR（0.6%）服用华法林不监测INR（4.4%）规则服用ASA（12%）偶尔服用ASA无预防性抗栓治疗（33%）50%高龄房颤患者应用华法林的真实世界13.1%4.7%•严重出血多发生于服药的90天内•21%处于安全性原因停药•缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大Hylek.Circulation,2007:2689亚裔应用华法林颅内出血风险增加ICH风险亚裔是白人的4.06倍！Shen.JACC,2007:3092--9%55%20-33%华法林应用现状监测频繁出血风险华法林抗凝干扰因素多治疗窗口窄华法林抗凝治疗依从性差的原因ACC/AHA/ESC2006指南ACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狭窄2008ACC/AHA新型口服抗凝药物新口服抗凝药的作用靶点新口服抗凝药与华法林的比较:固定剂量，无需监测，半衰期短Circulation2007;116:131-133;进一步验证阿斯匹林效果不及华法林，尤其高危人群华法林有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INR；临床尚无口服抗凝药符合方便有效抗栓药物总结非药物抗栓治疗左心耳与心源性血栓90％以上的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳，在瓣膜性房颤患者，这一比例为40％～60％OdellJA,etal.AnnThoracSurg,1996,61:565-左心耳闭塞术手术方法：直视下/经胸腔镜切除/结扎左心耳缺乏大规模随机临床试验支持，临床上少用CrystalE,etal.AMHeartJ,2003,145:174-178经皮左心耳堵闭术—PLAATOSievertH,etal.Circulation,2002,105:1887-1889PLAATO植入过程非随机多中心111例不能服用华法林，房颤至少3个月以上；操作成功率108/111（97.3%）；5例心包填塞；1例并深静脉血栓，后脑出血死亡；随访6个月，TEE示所有患者封堵器位置良好；中风发生率2.2%;PLAATO临床应用结果结果似乎令人鼓舞,但价格昂贵,样本量少PaulT,Journalofinvasivecardiology,2008,20(4):4预防房颤血栓栓塞并发症的措施经典方案：华法林抗凝、阿斯匹林抗血小板药物预防新近展：XimelagatranRivaroxaban等抗栓新药非药物手段：左心耳结扎/切除术经皮左心耳堵闭术治本？×？？维持窦律二、维持窦律治疗（一）抗心律失常药物Ⅰ类氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特（A）Ⅱa类胺碘酮是合理选择（A）Ⅱb类可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足（C）Ⅲ类地高辛和索他洛尔不建议用来复律（A）不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外转复（B）2006ACC/AHA/ESC指南新型抗心律失常药物新希望？决奈达隆(dronedarone)不含碘的胺碘酮类似物是唯一能显著降低房颤/房扑患者发病率和死亡率药物安全性：较低的致心律失常（包括尖端扭转型室速）心外器官毒性低ANDROMEDA研究决奈达隆增加严重心衰患者的死亡率!NEnglJMed,2008,358:2678-2687拭目以待决奈达隆的路是否一帆风顺？试验PIAFAFFIRMRACESTAFHOT-CAFE发表20002002200220032004例数2524060522200205年龄6170686561房颤7-360持续/阵发1-3996M7-730随访1年3.5年2.3年1.6年1.7心律控制与室率控制的比较症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段结果提示5项试验荟萃分析没有差异RhythmcontrolRatecontrol=PrimaryAAFIRMstudyIntention-to-TreatmentAnalysis?SAFE研究：心律控制组事实上并没有达到维持窦性心律窦性心律难以维持心电图随访平均随访19±11月起搏器记录随访IsraelCW,JAmCollCardiol2004;43:47房颤的发生•随机多中心，6个国家123个中心•节律控制组682例VS心率控制组694例两组病人的基本状况平均随访37个月随访中两组用药情况心律组80%以上用可达龙随访房颤的发生情况随访心血管原因死亡率各种事件的发生均无差异房颤药物治疗－“无奈的选择”慢心室率房颤患者复律特殊性起搏器保护下进行复律?复律后永久起搏器植入术？有高度房室传导阻滞或心室率≤50次/分未植起搏器前禁忌复律2006ACC/AHA/ESC指南房颤的节律控制导管消融VS抗心律失常药物A4trial(HRS2006)阵发房颤F/U=365days;FreedomfromAFrecurAblationgroup(53pts):75%AADsgroup(59pts):7%APAFtrial(ACC2006)阵发房颤F/U=9mons;FreedomfromAFrecurAblationgroup:87%AADsgroup:29%比较研究的结果…比较研究的结果…ARC-HF（2009）study随机多中心研究，2009年4月启动，随访12个月观察CatheterAblationVersusMedicalRateControlforAtrialFibrillationinPatientsWithHeartFailure明年出结果74%vs4%AblationPKAADs:慢性房颤OralH,etal.NEJM,2006,354:934-41慢心室率房颤患者是否需要行射频消融术治疗？窦律才是硬道理！房颤伴III度房室传导阻滞射频消融的效果case男,47岁因脑栓塞发现房颤心室率慢,行VVI起搏器植入术超声心动图示左房40mm术后华法林抗凝治疗，2个月后再次发生一过性TIA3个月后入院行射频消融治疗术中转为窦性心律，心电图示III度房室传导阻滞术后抗凝6个月，随访一年余，未发生脑栓塞导管消融治疗房颤导管消融的干预靶点（1998~2002）--肺静脉focal房颤导管消融的干预靶点（2002~2006）--肺静脉前庭房颤导管消融的干预靶点（2006~）---肺静脉前庭/心房神经丛/心房基质节律控制的疗效显著优于抗心律失常药物安全性有保证，但安全性与术者经验有关消融损伤对心房功能的影响有限房颤导管消融：已回答的问题适应证问题？远期效果如何？是否能降低卒中发生率？房颤导管消融：有待回答的问题ACC/AHA/ESC房颤指南2006药物治疗无效的症状性阵发性/持续性房颤ACC/AHAphysici