胆石症的护理查房

胆石症定义胆石症(gallstones)或(choleliths)，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市。壶腹部嵌顿结石分类•按结石成分:•胆固醇结石•胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石•混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。分类按部位分:•胆囊结石•肝外胆管结石•肝内胆管结石壶腹部嵌顿结石病因胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。★胆道梗阻★胆囊功能异常★胆管异物，如虫卵或成虫的残体★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。机制◆代谢异常→胆汁理化性状的改变→胆色素或胆固醇析出→结石◆胆道梗阻→胆汁淤滞→胆汁中水分被过多吸收→胆汁过度浓缩→胆色素或胆固醇析出→结石◆细菌感染→胆汁中的脂质被水解→结合胆红素转为游离胆红素→游离胆红素与钙结合→结石◆胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）→结石的核心→结石临床表现•胆囊结石：＊症状：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。＊腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张＊墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）＊右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。临床表现•肝外胆管结石：◆消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。◆Charcot（夏柯）三联症：1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。2.寒战、高热：体温可达39-40℃，呈弛张热。3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。◆当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症：Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。•肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有Charcot（夏柯）三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。诊断•主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。辅助检查•1、B超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。•2、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。•3、实验室检查合并感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。•4、其他检查必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）、经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、CT及MRI检查，了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。胆石症的治疗胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗•非手术疗主要适应证①初次发作的青年患者；②经非手术治疗症状迅速缓解者；③临床症状不典型者；④发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。胆石症的治疗•手术疗法适应症①长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效②X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿③胆结石大于2cm，症状发作频繁者④胆囊造影时胆囊不显影⑤病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人⑥胆囊萎缩或瓷样胆囊非手术疗法1.卧床休息2.控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。3.缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.针刺中医中药治疗6.降温、止痒等7.经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)8.溶石药物治疗9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术手术治疗法1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。2.肝外胆管结石常用的手术方法：（1）胆总管切开取石加T管引流术（2）胆肠吻合术（3）Oddi括约肌成形术（4）经内镜Oddi括约肌切开取石术3.肝内胆管结石常用手术方法：（1）高位胆管切开取石（2）去除肝内病灶（3）胆肠内引流简要病史患者，XXX，男，69岁，以“右上腹痛2天”为主述于2012年2月16日步行入院，诊断为胆石症伴感染。缘于入院前2天于饱餐后出现右上腹绞痛，呈阵发性，无向他处放射，弯腰体位可稍减轻疼痛，无畏冷发热厌油呕吐等症状，无皮肤粘膜黄染尿黄等。急就诊我院消化内科，门诊查血常规；白细胞12.2×109/L，中性86.51﹪，肝功能：总胆红素28.9μmol/L，结合胆红素7.2μmol/L，谷丙转氨酶148IU/L，草转谷氨酶340IU/L，上腹部CT报告：胆总管下段及十二指肠乳头处可能结石，胆囊颈部结石，诊断“胆石症”于噻吗灵奥硝唑静滴，诺仕帕口服后症状缓解。今为进一步诊治拟“胆石症”收治入院。发病以来精神食欲睡眠尚可，大小便正常。患者有高血压20年，长期服用络活喜降压，血压控制较好。患Ⅱ型糖尿病10余年，长期服用格华止．拜糖平控制血糖，血糖控制较好。入院体检：T36.3℃.P70次/min.BP125/65mmHg,入院后遵嘱于Ⅱ级护理，低盐低脂糖尿病饮食，并于络活喜降压，格华止．拜糖平控制血糖，噻吗灵抗炎，诺仕帕解痉镇痛，天兴保肝等对症治疗。27/2症状缓解，遵嘱给予办理出院。辅助检查•17/2：血常规：白细胞正常，中性粒细胞正常•17/2：B超：轻度脂肪肝、胆总管未见扩张及结石影、慢性胆囊炎伴胆囊多发结石（最大为0.6cm）、双肾多发结石•17/2：生化：总胆红素27μmol/L、谷丙转氨酶465IU/L、谷草转谷氨127IU/L•23/2：肝功：总胆红素正常、谷丙转氨酶131IU/L、谷草转谷氨47IU/L护理计划•16/2：p1：疼痛与胆囊结石伴感染有关。•护理目标：右上腹绞痛减轻或缓解•护理措施：•﹙1﹚观察生命征的变化。•﹙2﹚评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。•﹙3﹚理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。•﹙5﹚合理饮食，根据病情指导病人进食清淡饮食。•﹙6﹚遵嘱于解痉镇痛药：诺仕帕口服。•18/2：右上腹绞痛缓解护理计划•16/2：P2：知识缺乏：缺乏胆石症的相关知识。•护理目标：患者1周内能了解本疾病的相关知识，能积极配合医疗护理工作。•护理措施：•﹙1﹚评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育。•﹙2﹚介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现等，让病人了解相关知识，更好地配合治疗和护理。•﹙3﹚指导病人合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。•17/2：患者对本疾病知识基本了解，能积极配合医疗护理工作。护理计划•16/2：•P3：焦虑与恐惧与担心疾病预后有关。•护理目标：患者的焦虑减轻。•护理措施：•（1）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心。•（2）向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗•（3）告知病人疾病相关知识。•（4）鼓励患者积极提出问题并予及时解决。•16/2患者焦虑减轻。出院指导•1、指导用药:按时按量吃药，不能随意增减量，也不能随意停药。•2、平时注意休息及锻炼，避免感冒，适当参加户外活动。•3、若出现发热、腹痛、腹帐应及时就诊、出现黄疸等不适，应及时来医院就诊。•4、遵医嘱定期复查，结石有增大，应择期手术。健康宣教•1、介绍病房环境，住院规章制度、分管医生及护士,以帮助病人尽快适应环境及角色变化，对医护人员产生信赖感。•2、向病人介绍有关本病知识，并解释所采取的治疗措施，消除其顾虑。•3、合理饮食，宜进清淡、易消化、低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻等高脂食物。限制烟酒，应少量多餐、细嚼慢咽。•4、以平常心对待疾病，保持心情舒畅，避免情绪激动，可减少胆囊炎的发作。•5、向病人详细介绍做各项辅助检查的意义，如：各种血、尿、便、B超、CT、胆囊造影、经皮肝穿刺胆道造影(PIC)，以了解胆囊、胆管、胰管的形态及结石的部位大小等。