椎间盘突出的影像学诊断11

椎间盘突出的影像学诊断四川省骨科医院罗飞椎间盘突出定义：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。最常见的腰腿痛病因最常见于L4-5，L5-S1，约占90~96%。诊断：临床症状+特征，影像学检查是重要补充。影像学检查：X-RAY、CT、MRI等椎间盘病变的病理与分型椎间盘病变的背景知识MRI病例阅片椎间盘突出的背景知识椎间盘的发育椎间盘的构成椎间盘的生理功能椎体的发育脊索的形成受精后14天脊柱的形成胚胎第4周膜性脊柱生骨节椎间盘的形成胚胎第10周原始椎间盘为一膜性结构围绕椎体原基。生骨节致密区发展为软骨盘与纤维环的原基。软骨化进行脊索细胞从椎体内移入椎间盘纤维环脊索细胞粘液退变形成髓核当椎间盘形成，椎体原基被分为逐个椎体椎间盘的发育周围部分来至生骨节致密区细胞梭形纤维母细胞（胚胎10周）排列在发育中的髓核周围连接上下软骨性椎体中间部分（髓核）早期脊索移入椎间隙脊索细胞增殖（内层）初步显示出分层结构（胚胎18周）纤维软骨性纤维环分化（外层）后期脊索细胞消失后纤维成分增殖后期发育2岁前（发育缓慢）横径2岁后前后径2-7岁发育较快椎体出现双凹卧床病儿椎间盘发育慢，椎间隙窄，椎体也无双凹椎间盘高度变化椎间盘的构成髓核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维结构，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性。吸收震荡、卸力。纤维环：内、中、外层内中层：纤维软骨外层：胶原纤维吸收震荡、稳定椎体、椎间轻度活动，限制运动过度。软骨终板：上、下软骨终板纤维环的附着固定。人类椎间盘中的化学成分椎间盘的生理功能保持脊柱高度：占脊柱高度的1/5连接上下两椎体，保持一定活动度平衡压力弹性结构缓冲压力维持侧方关节突位置保持椎间孔大小维持生理弯曲椎间盘病变的病理与分型椎间盘病变的背景知识MRI病例阅片病理病理阶段（Amstrong）髓核进行性退变、纤维环退变断裂髓核从纤维环破口突出修复，纤维环被纤维结缔组织取代生理退变（内因）老化退变过程细胞生存力降低、组织脆性增加纤维环退变随年龄增长网状变性、玻璃样变性产生裂隙边缘型环状撕裂放射状撕裂软骨终板随年龄增长变薄、钙化、缺损、囊变、坏死被软骨下松质骨代替软骨下硬化，椎间隙变窄髓核退变髓核功能性细胞减小细胞功能性活力降低失去水分，收缩与纤维环、软骨终板分离通过纤维环放射性裂隙突出损伤受凉（外因）影响腰椎、椎间盘的运动力学1、腰椎生理曲度抵抗纵向压缩载荷假如站位时椎间盘压力100%坐位则为140%站立前屈为150%坐位前屈为275%2、不同姿势的腰椎载荷正确的提重物姿势腰椎的应力分布松质骨软骨终板中央终板中央偏后此两部位的高应力松质骨微小骨折髓核的营养供给、Schmorl结节纤维环与髓核、软骨板与骨的营养交流。椎间盘退变椎间盘的应力分布纤维环的后侧及外后侧最高.与纤维环破裂、髓核突出好发部位一致红色：厚x2绿色：厚x1诱发因素过重负荷外伤腹内压高体位不正其他（遗传突然负重腰穿脊柱畸形...）受凉受寒后使腰背肌肉痉挛和小血管收缩，影响局部的血循环，进而影响椎间盘的营养供应。同时肌肉的紧张痉挛，可增加对椎间盘的压力，特别对于已有变性的椎间盘，可造成更进一步的损害，致使髓核突出而诱发本病。椎间盘退变的病理类型Mcnab1977：周围性纤维环膨出局限性纤维环膨出椎间盘突出（移位髓核限于很少几层纤维环内）脱出（髓核穿过纤维环移位于后纵韧带下）游离（PLL破裂，游离髓核移位于椎管内、硬膜内、椎间孔）病理分型膨出型：突出型（脱出后纵韧带下型）脱出后纵韧带后型游离型：schmorl结节及经骨突出型：PLL完整内中层纤维环破裂,外环完整,髓核凸出纤维环放射状撕裂突出椎间盘,PLL和外环破裂脱出椎间盘,PLL和外环破裂,部分髓核游离椎间盘的神经支配髓核无神经分布纤维环后部和后纵韧带有少量神经纤维分部,称窦椎神经，起源于背根神经节。可解释椎间盘源性疼痛。椎间盘与神经根的关系椎间盘突出对神经根压迫病理糖蛋白、β蛋白质无菌性炎症神经皮节定位腰椎间盘突出症椎间盘突出影像学分型椎间盘退变；自然的生理过程膨出DISKBULGE：纤维环向四周对称弥漫超出邻近椎体边缘。突出PROTRUSION：间盘组织局限超出邻近椎体边缘外层纤维环保持完整。脱出EXTRUSION：间盘移位超出破裂外层纤维环（或PLL），仍与原间盘相连游离SEQUESTRATEDDISC：移位间盘与原间盘失去联系(外层纤维环和PLL完全破裂）。正常椎间盘正常老化、退变的椎间盘椎间盘膨出多见于椎间盘退变较重的中老年患者，多发生于中下部腰椎。椎间盘膨出分均匀型和不均匀型。一般是均匀对称的全方位膨出。不均匀膨出往往是由于脊柱侧凸，局部椎体缘增生或前、后纵韧带的限制所致。局限性纤维环膨出膨出椎间盘突出区域膨出脱出蓝：少紫：多绿：（关节下区）少背根节黄：更少下肢反射性交感神经萎缩症椎间盘突出椎间盘突出右旁中央型椎间盘突出椎间盘脱垂L4/5椎间盘脱垂,外层纤维环和PLL完全破裂.L5/S1椎间盘突出,外层纤维环尚完整.椎间盘左侧后脱出,纤维环全层撕裂椎间盘中央脱出,纤维环全层撕裂HIZ提示外层纤维环破裂对于未游离的椎间盘脱出，CT、MRI不易与间盘突出区分。但若间盘向后突超过椎管矢状径的２／３或间盘在椎管内向上、下方突出超过椎体缘１０mm多为间盘脱出。当然，若间盘突出或脱出物密度较高，后缘不规整，椎体后上或后下缘出现伴有边缘硬化的局限性骨缺损，则脱出的可能性较大。窄基底髓核游离髓核游离椎间盘病变的病理与分型椎间盘病变的背景知识MRI病例阅片L3/4椎间盘突出L4/5椎间盘脱垂颈髓受压变性C2/3椎间盘突出并环枢椎半脱位L4以上向前滑脱I度,L3/4,L4/5椎间盘突出,黄韧带增厚,椎管狭窄L4/5椎间盘脱垂L4/5椎间盘突出C5/6椎间盘突出T1WT2WT1W+压脂T2W+压脂C5/6椎间盘脱垂C4/5椎间盘脱垂,PLL破裂T1WT1W+CT1W+CL5/S1椎间盘突出C4~7椎间盘突出C4以上向后轻度滑脱T8/9椎间盘脱垂。L4/5椎间盘脱垂椎间盘髓核游离L5/S1椎间盘术后,囊肿形成多节段病变，L3/4间盘突出，L3~5椎体终板炎，椎管狭窄。最后说一说脱出或突出的间盘易于钙化或骨化，椎间盘脱出骨化块与椎体后缘骨质增生难以鉴别要点：（1）骨化块密度不均匀，但后缘较规整，而增生密度均匀，轮廓不规则。（2）骨化块旁多有软组织影。（3）骨化块以宽基底与椎体“相连”时，仔细观察可见椎体缘，且骨皮质轻度增生、略欠规则。而椎体缘增生时椎体后缘连线处看不到骨皮质或表现为显著硬化，且极不规则。（4）椎体后缘浅小的骨缺损伴有边缘硬化是诊断间盘脱出骨化块的可靠征象。谢谢！