瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展

瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展瘢痕子宫是产科临床常见的问题原因包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等剖宫产史是比较常见的，也是构成目前瘢痕子宫再次妊娠的较为主要的原因概述全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避瘢痕造成子宫肌壁薄弱，使妊娠和分娩风险增加，瘢痕子宫再次妊娠不可忽视中国近年来剖宫产率明显增加，加之中国人口政策的调整（单独二胎政策），瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视概述剖宫产术后再次妊娠阴道试产(Trialoflaborafterpreviouscesareandelivery,TOLAC):其概念侧重在阴道试产这个过程剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩(Vaginalbirthaftercesareandelivery,VBAC):指剖宫产术后再次妊娠后成功的经阴道分娩，其侧重在成功完成阴道分娩这个结果选择性重复剖宫产(Electiverepeatcesareandelivery,ERCD)概念剖宫产缺点产后出血晚期产后出血对膀胱和输尿管的损伤羊水栓塞近期并发症月经不调盆腔炎、盆腔粘连腹壁及子宫切口的子宫内膜异位症疤痕妊娠……远期并发症产后出血需要输血的风险少于剖宫产住院时间短血栓性疾病发生率低可减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等顺利完成VBAC的益处但失败的TOLAC则有更多的并发症！！！TOLAC时医师和患者共同担心的最大风险子宫瘢痕处的破裂子宫切除率围产儿死亡率经阴道试产再次剖宫产剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择近年来，剖宫产术后再次妊娠阴道试产的概念逐渐被接受美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)在2010年的研讨会上讨论了瘢痕子宫阴道试产的安全性和结局，并达成共识CunninghamFG,etal.NIHconsensusdevelopmentconferencedraftstatementonvaginalbirthaftercesarean:newinsights[J].NIHConsensStateSciStatements,2010,27(3):1-42.概述“阴道试产是许多有剖宫产史孕妇的合理选择，成功阴道分娩是降低剖宫产率的有效途径，号召医疗机构提供瘢痕子宫阴道试产服务。”并非所有剖宫产术后再次妊娠者都可以选择阴道分娩，合理选择对象，加强产程观察，谨慎使用缩宫素，可以提高试产成功率。同时鼓励了更多的剖宫产后再次妊娠者行阴道分娩。概述前次剖宫产术式为子宫下段切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好、无感染前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上前次剖宫产指征不复存在、又未出现新的剖宫产指征此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况试产过程中产程进展顺利胎死宫内或胎儿有严重畸形者有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件TOLAC的适应证TOLAC的禁忌证前次剖宫产指征依然存在前次剖宫产为古典式、T形子宫切口，或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染有子宫破裂史此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌)有两次以上的剖宫产史TOLAC的禁忌证本次妊娠存在明显的产科指征有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠试产失败或出现先兆子宫破裂高龄产妇，前次剖宫产未经阴道试产医院不具备抢救急症患者的条件有文献报道，尝试TOLAC者经阴道分娩的成功率为60-80%在合理选择适应证的前提下，寻找利于TOLAC的条件有助于经阴道分娩的成功MaconesGA,etal.Maternalcomplicationswithvaginalbirthaftercesareandelivery:amulticenterstudy.AJOG,2005,193(5):1656-1662再次妊娠间隔时间Bujold等报道，剖宫产术后再次妊娠间隔时间24个月，TOLAC发生子宫破裂的风险增加2-3倍Stamilio等以剖宫产术后6、12、18、60个月为分界点对再次妊娠时的发生风险进行分析发现，若再次妊娠间隔时间6个月，子宫破裂发生风险增加近3倍，但是再次妊娠间隔时间为6-18个月并不明显增加子宫破裂的发生风险Bujold和Gauthier进一步比较了剖宫产术后再次妊娠间隔时间18个月、18-24个月以及24个月TOLAC发生子宫破裂的风险，发现妊娠间隔时间18个月系子宫破裂的危险因素子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕肌化研究表明，剖宫产术后6-12个月子宫切口瘢痕修复并未完全，故应避免剖宫产术后6个月内妊娠关于前次剖宫产术后间隔多长时间再次妊娠母儿风险最小，目前的证据还不一致，剖宫产术后2-3年可能是子宫切口愈合的最佳时期，故也是再次妊娠的最佳时期超过一次的剖宫产史•有1次以上的剖宫产史者发生子宫破裂的风险为0.9％-3.7%(仅1次剖宫产史者为0.5%-0.9%)•另一项研究表明，1次和两次剖宫产史发生子宫破裂的风险从0.9%上升到1.8%，但其TOLAC的成功率并无差异•美国妇产科医师学会(ACOG)指南认为，有过两次子宫下段横切口剖宫产史者可以考虑TOLAC，但是否实施TOLAC应综合其他影响TOLAC成功率的因素来决定，并充分告知风险巨大儿巨大儿孕妇TOLAC的成功率可能比正常体重儿者要低有过因分娩异常而行剖宫产史者，如果此次胎儿体质量超过可能导致难产的限度时，TOLAC的成功率也会降低ACOG指南指出：估计胎儿体重应该是医师和孕妇都应谨慎考虑到的问题，但仅仅是怀疑巨大儿并不是TOLAC的禁忌证孕周超过40周有研究表明，孕周超过40周者TOLAC的成功率降低ACOG指南指出，虽然超过40孕周阴道分娩的成功率有可能会降低，但不应该仅仅因为孕周超过40周而放弃TOLAC既往子宫下段纵切口子宫切口类型包括子宫下段横切口、古典式切口、T型切口、子宫下段纵切口研究表明，既往子宫下段纵切口与既往子宫下段横切口相比，TOLAC成功率相似，而且子宫破裂的发生风险、孕产妇和围产儿患病率均没有增加ACOG指南认为，在充分告知风险后，既往明确为子宫下段纵切口剖宫产史者可以选择TOLAC既往子宫切口类型不明ACOG指南指出，鉴于目前绝大多数剖宫产都是子宫下段横切口，而且临床上可以从上次剖宫产指征推测子宫切口类型，故除非临床高度怀疑既往为古典式或T型切口，子宫切口类型不明的瘢痕子宫孕妇，并不是施行TOLAC的禁忌证研究表明，双胎妊娠者TOLAC与单胎妊娠者TOLAC相比较，阴道分娩成功率并无差异，而且并没有增加子宫破裂和母儿患病率的风险ACOG指南指出，对于仅有1次子宫下段剖宫产史的双胎妊娠孕妇，如果符合双胎妊娠阴道试产条件，可以考虑进行TOLAC双胎妊娠臀位大样本多中心随机对照研究证明，足月臀位妊娠施行选择性剖宫产术可以改善围产儿结局，因此，瘢痕子宫足月单胎妊娠合并臀位不宜阴道试产产前监测疤痕愈合情况重在评估产时密切观察产程疤痕子宫再次妊娠的最佳时机Nguyen等发现，剖宫产术后半年内妊娠者，再次剖宫产时取原疤痕组织做病理检查，显示只有少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性剖宫产术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞在术后2-3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态，但随着时间的延长，子宫疤痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，疤痕组织失去原结构，失去弹性，故剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期超声评价疤痕的愈合情况应用B超检测子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，以观察疤痕的愈合情况是产前预测子宫有无破裂危险性的一种安全、可靠的方法I级疤痕：子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出Ⅲ级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑临产后必须有专人守护观察，随时做好开腹手术的准备一旦出现胎儿宫内窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂，则应及时改行剖宫产第二产程禁止加腹压，以防子宫破裂，适当阴道助产缩短第二产程产后注意检查宫腔，尤其是子宫下段疤痕处是否完整VBAC的产程处理瘢痕子宫妊娠的引产与催产剖宫产后再次妊娠经阴道分娩试产中可否应用缩宫素尚有争议，以往认为，疤痕子宫应禁用或慎用缩宫素有报道已证实缩宫素在疤痕子宫催产和引产中是安全的且能提高剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的成功率建议严密监护下适当地使用缩宫素是有益的用缩宫素注意事项剖宫产后再次妊娠行阴道分娩试产时使用缩宫素的指征与无剖宫产史者相同缩宫素的使用从低浓度、小剂量开始必须有专人监护产程，控制缩宫素滴速，严密观察血压、脉搏、宫缩频率及强度，注意子宫形态，观察子宫下段有无压痛，以及胎心与羊水性状；如出现前述症状须立即停止滴注缩宫素，及时采取相应措施，以确保母儿安全用缩宫素注意事项若出现产程进展延缓或停滞，应立即行阴道检查，出现异常应及早处理，对头盆不称者应立即剖宫产尽量缩短第二产程，必要时行助产术结束分娩产后常规检查宫腔是否完整，宫壁有无缺损，特别是原疤痕有无裂开总之，为了降低TOLAC发生风险，孕期应该加强孕妇体质量的管理，并帮助孕妇建立VBAC信心。需要建立严格的评估和监测规范，最大限度保证母儿安全。为了降低TOLAC并发症的发生风险，最主要的还是要合理、科学地评估每次剖宫产的指征，尤其是首次剖宫产术的指征。