营养支持的质控管理

1营养支持的质控管理2内容提要重症患者营养支持存在的问题规范营养支持，指南要求我们做什么？建立质控标准，加强临床营养规范实施3NutritionTherapyintheCriticalCareSetting:WhatisBestAchievablePratice?2007年1月-6月，20个国家158个ICU参加了此次调查仅14个（8.9%）和18个ICUs（11.4%）提供了充分的（目标量的80%）热量和蛋白质NaomiE.Cahill,etal.CritCareMed,2010,38(2):395-4014TypeChinaNon-ChinaTotalENonly101(25.9%)1795(72.4%)1896(66.1%)PNonly89(22.8%)134(5.4%)223(7.8%)EN+PN186(47.7%)298(12.0%)484(16.9%)None14(3.6%)253(10.2%)267(9.3%)2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEYICU患者的营养支持方式P0.001CahillN,NarasimhanS,DhaliwalR.AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines:aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians.[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(6):685-696.5Chinan=390Non-Chinan=2480Totaln=2870PriortoICUadmission30(10.5%)141(6.7%)171(7.2%)0-24118(41.1%)865(41.3%)983(41.3%)24-4855(19.2%)474(22.6%)529(22.2%)48-7234(11.8%)273(13.0%)307(12.9%)7250(17.4%)340(16.2%)390(16.4%)2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEYEN的启动P=0.15CahillN,NarasimhanS,DhaliwalR.AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines:aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians.[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(6):685-696.6我国三级医院ICU对营养支持有一定认识需要性早期供给营养肠内营养的应用添加肠外营养存在问题延迟开始营养支持营养支持实施的管理：评估工具营养供给量：目标量的确定与调整EN不耐受的对策优化EN管理方案2008INTERNATIONALCRITICALCARENUTRITIONSURVEYTHERESULTSOFSURVEYCahillN,NarasimhanS,DhaliwalR.AttitudesandbeliefsrelatedtotheCanadiancriticalcarenutritionpracticeguidelines:aninternationalsurveyofcriticalcarephysiciansanddietitians.[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(6):685-696.7Engel,ClinNutr2003;22:187-92StapletonRDetal.CCM;2007:35Riceetal.Nutrition21(2005)786-792Kyleetal.ClinicalNutrition(2006)25,727-735问题：ICU患者的肠内目标营养ICU患者的平均能量摄入约为理论需要量的49%～70%肠内营养支持：1-6天内仅能完成目标的50-70%只有50%～60%ICU患者能够耐受肠内营养，达到目标营养机械通气患者较非机械通气患者更易存在肠内营养不足的风险营养支持与患者对营养的“耐受程度”表现出很大差距8目标能量评估方法仅靠估测？危重病人能量摄入量应尽可能接近机体能量消耗值以降低能量负平衡间接测热法----理想方法，但热卡测量仪应用不广泛无条件使用间接测热法，则推荐热卡摄入量为2025kcal/kg/d理想体重，体质指数，BEE值的计算---性别、活动水平、应激程度、体重等因素影响PierreSinger，etal:ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition2009；28：1-149腹胀——灌不进——拉不出——不灌进腹泻——灌得进——都拉出——不灌进胃潴留返流消化道出血营养不足，营养过度营养要素够不够？‥‥‥问题：常见情况，影响肠内营养具体实施10什么时候开始营养支持？选择什么样途径的营养支持？需要给予哪些营养物质？需要给予多少量的营养？营养支持如何监测？医师、护士在临床营养实施中的角色？指南与临床实践的差距研究试验的争议：支持时机、血糖控制、免疫营养临床营养我们面临更多的问题营养筛查与评估：如何评估营养状态？何人需要营养支持？临床营养实施中的具体问题：怎么才规范？11ASPEN指南12重症患者营养治疗指南A营养筛查与评估营养风险评估工具：NRS2002、增加NUTRIC评分低风险：NRS-2002高风险：NRS-2002≤3或NUTRIC≤55或不考虑IL-6情况下NUTRIC≥5营养评估：基础疾病、胃肠道功能、返流误吸风险间接能量测定(推荐间接测热法，indirectcalorimetry，IC)当没有IC时，根据实际体重25–30kcal/kg/day计算连续评估蛋白质供给：蛋白供给量：1.2–2.0g/kg（实际体重）/天13问题是否1体重指数（BMI）20.5?2最近3个月患者的体重有丢失吗？3最近1个星期内患者的膳食摄入有减少吗？4患者的病情严重吗？（如：在重症监护）营养风险筛查（NRS-2002）14营养风险筛查（NRS-2002）总评分为0～7分。若NRS2002的评分≥3分，可确定病人存在营养不良风险注：分数≥3：说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数＜3：患者需要每周重测。如果患者安排有重大手术，要考虑预防性的营养支持以避免联合风险状况15参数范围评分值年龄（岁）＜50050～751≥752APACHEⅡ评分（分）＜15015～20120~282≥283SOFA评分（分）＜606~101≥102引发器官功能不全（个）0~10≥21入住ICU前住院时间（d）≤1011IL-6≤40004001Nutric评分量表16首选EN，不能自主进食患者，24-48h内开始EN启用EN时，需对胃肠道蠕动进行评估，但无需肠道蠕动的体征首选经胃喂养误吸高危或不能耐受经胃喂养的重症患者，减慢EN输注速度复苏及血流动力学稳定后开始EN，撤离血管活性药物时谨慎EN重症患者营养治疗指南B肠内营养的开始17NRS-2002≤3或NUTRIC≤5的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗对于ARDS/ALI患者以及预期机械通气时间≥72小时的患者，给予滋养型或充分的肠内营养NRS-20025或不考虑IL-6情况下NUTRIC≥5严重营养不良患者应在24–48小时达到并耐受目标喂养量监测再喂养综合征48–72小时提供80%预计蛋白质与能量供给目标重症患者营养治疗指南C肠内营养的剂量18D肠内营养耐受性与充分性的监测每日监测EN耐受性。避免不恰当的中止ENGRV不作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。不应在GRV500ml且无其他不耐受表现时中止EN制定并实施肠内营养喂养方案采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案(top-downmulti-strategyprotocol)重症患者营养治疗指南19评估EN患者的误吸风险。对于误吸风险高的患者，放置幽门后喂养通路高危患者或不耐受经胃单次输注EN的患者，采用持续输注的方式对于存在误吸高风险的患者，可给予药物促进胃肠蠕动，如甲氧氯普胺或红霉素气管插管的EN患者，床头抬高30～45°，每日2次使用氯已定进行口腔护理ICU患者不应发生腹泻而中止EN，需查找腹泻的病因及适当的治疗重症患者营养治疗指南D肠内营养耐受性与充分性的监测20ICU患者选择多聚体配方肠内营养制剂开始ENMICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺与核苷酸）可用于颅脑创伤与SICU的围术期患者，其余人群不常规使用重症患者营养治疗指南E使用合适的肠内营养制剂21E使用合适的肠内营养制剂不常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻持续性腹泻患者应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方吸收不良或纤维不耐受患者，使用短肽型肠内营养配方重症患者营养治疗指南22F辅助治疗血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖[FOSs],菊粉）。腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予益生菌在综合ICU患者显示是安全的可补充安全剂量的抗氧化维生素与微量元素不常规补充谷氨酰胺重症患者营养治疗指南23优化肠内营养耐受，要求我们监测病因处理喂养方式：幽门后喂养适当的制剂和消化液/酶补充优化输注技术营养支持方案合适的浓度消化液回输、添加消化酶控制速度加温24AGI患者治疗指南EF,enteralfeeding肠内喂养PN,parenteralnutrition肠外营养目标需要量实际使用量每日重新评估EF耐受性是否需要PN25我们能够像抗生素一样重视营养问题吗？每日评估营养状态吗？26营养质控，是目前重症临床需要的目前重症临床营养支持现状各地、各科室发展不平衡评估支持标准不统一遵循营养相关指南，缩小指南与临床实践的差距制订质控标准，指导同质化管理，规范临床实践实现个体化的营养评估与规范实施27浙江经验介绍浙江省重症医学科营养支持治疗安全质量管理专项检查28检查项目（总纲）一、重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度(15分)二、重症病人的营养支持治疗（75分）三、营养支持持续质量改进（10分）29重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度检查主要内容1.病房建设（6分）2.人员管理（3分）3.人员资质（3分）4.教育培训（3分）30检查内容检查标准考核方式1、病房建设（6）（1）医院设有静脉营养配置中心、肠内营养配置中心或营养科自制肠内营养液，符合相关安全规范（肠内营养若选用成品制剂则可无配置中心）查看资料（2）肠内营养泵数与床位数之比≥1:1实地察看（3）每个使用肠外营养的患者均应使用静脉输液泵实地察看（4）肠内营养使用安全标识明确，营养液的配置、储存应符合相关安全规范实地察看（5）血糖监测仪台数与床位数之比≥1:5实地察看（6）医院设有营养科，营养师参与科室查房查看资料检查标准及方式31检查内容检查标准考核方式2、人员设置（3）（1）护士人数与床位数之比≥2.5－3:1查看