营养的评估和护理..

营养的评估和护理肝胆胰外科2014年4月24日主要内容临床营养的评估住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表临床营养的护理肠内营养肠外营养NRS2002简介NRS2002（nutritionriskscreening2002）是欧洲肠外肠内营养学会（TheEuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,ESPEN)在2002年推荐的一种简便易行的较客观的营养风险筛查方法。目的：1.筛查住院患者是否存在营养不良2.监测营养不良发展的风险优点：效度好，信度高，可操作性。住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表NRS(2002)总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。临床营养的护理临床营养支持是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。包括肠内营养和肠外营养两种营养支持方式。一、肠内营养（一）肠内营养定义：肠内营养（enteralnutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。（二）、优点肠内营养的优越性体现在：1、利于改善门静脉系统循环2、利于恢复肠蠕动功能3、利于促进胃肠道激素的分泌4、利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌易位5、利于肠襻组织的康复6、利于蛋白质合成7、利于免疫功能的调控8、利于改善肝、胆功能9、营养全面、安全、价格低廉10、操作简单，便于临床护理（三）、通路1、肠内营养通路的选择取决于：①、营养支持时间②、胃肠道功能2、肠内营养通路种类①、鼻胃管②、鼻肠管③、经皮内镜下胃造口：PEG④、经皮内镜下空肠造口：PEJ⑤、手术放置胃造口管⑥、手术放置空肠造口管（四）、适应证1、吞咽、咀嚼困难、意识障碍或昏迷2、慢性消耗性疾病3、消化道瘘、短肠综合征4、肠道炎性疾病、急性胰腺炎5、高代谢状态6、纠正和预防手术前后营养不良7、特殊疾病（五）、禁忌证1、由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍2、完全性肠梗阻3、无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘4、各种肠内营养路径的特殊禁忌5、存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者肠内营养制剂的用法用量：1、可以管饲，也可以口服。2、管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，一般以40~60ml为宜，最大滴速不超过一小时80ml。通过重力或泵调整输注速度。3、使用前摇匀，有效期内使用。不良反应：给药速度太快或过量时，可能发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道副反应。（六）肠内营养-管饲并发症及防治（1）机械并发症原因：其发生往往与饲管本身有关处理：鼻饲时应将患者头部抬高30~35度，灌注结束后30~60min，才可放平；鼻饲前回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。（2）饲管堵塞原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。处理：鼻饲后，应以温水20~30ml清洗管道，确保管内无食物残留。（3）胃肠道并发症腹泻最常见（发生率为3%~5%）原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。（4）代谢方面的异常如脱水、水肿、高钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。堵管的干预（一）•泵注、恒温、匀速•逐渐增加输注量，速度＞50ml/h•尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射•每隔4h用30ml温开水脉冲式冲管•选用合适的置管材质0100200300400500600堵塞例数聚胺酯硅胶p=0.005p=0.0024AlimentPharmacolTher2003;17:853–856不同的管道材质堵塞的比较堵管的干预（二）•鼻肠管患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式封管•堵管患者应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管•妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生•不要施加过大的压力（如用2ml的注射器）小苏打对管壁的影响(A)polyurethanetube(B)siliconetubeafterexposurefor7daystoa1.4%sodiumbicarbonatesolutionJournalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.35,No.2,March2011胰酶对聚胺酯管壁的影响（7天）JournalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.35,No.2,March2011（七）、肠内营养常见护理问题1、舒适改变呕吐、腹胀：营养液输注过快有关。2、液体量不足与液体摄入不足有关。3、营养失调低于机体需要：与营养计划未完成，摄入量不足有关。4、排便异常腹泻：与输入营养液温度低，速度快有关5、知识缺乏缺乏肠内营养的有关知识。（八）、应采取的护理措施1、正确留置鼻肠管。2、妥善固定鼻肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。3、熟练掌握输液泵的使用方法。4、定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化。观察患者的血糖、血脂的变化。5、使用合适肠内营养制剂，也很重要。6、对于健康知识缺乏患者，做好健康宣教。（1）瑞代本品为营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂，能为糖尿病患者提供所需的各种营养。丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能。本品不含牛奶蛋白，适用于牛奶蛋白过敏的患者。本品所含营养成分来源于天然食品，与正常人普通饮食成分相类似，对人体无毒性作用。（九）、肠内营养常用制剂介绍•成份:蛋白质3.4g、脂肪3.2g、饱和脂肪酸0.5g、必需脂肪酸1.9g•对果糖有先天性不耐受的患者禁用。•本品含钠较低，可以满足糖尿病患者的需要，但单用本品补充营养时，应适当补充钠。（2）、瑞素1、瑞素不含膳食纤维，可用于严重胃肠道狭窄病人；肠瘘病人；术前或诊断前肠道准备，也可用于糖尿病病人。2、瑞素提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的患者。否则应选用含纤维的营养制剂。3、应根据患者不同的代谢状况决定是否需要另外补钠。（3）能全力（肠内营养混悬液）TPF•是一种以整蛋白为基础的肠内营养制剂，味微甜。其营养素全面,容易消化,吸收完全,生物利用度高。•本品能用于糖尿病病人。•其渗透压低可预防渗透性腹泻。•本品为整蛋白纤维型肠内营养混悬液。禁忌•对本品中任一成分过敏的患者禁用•顽固性腹泻等需要进行肠道休息处理的患者禁用•不宜用于要求低渣膳食的病人二、肠外营养1、基本概念：肠外营养（parenteralnutrition，PN）是60年代后期迅速发展的营养途径。是从静脉途径供给病人所需要的营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素等。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养。2、目的：使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。3、途径：肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。4、分类：分为完全肠外营养和部分补充肠外营养5、适应症1）胃肠道梗阻2）胃肠道吸收功能障碍3）重症胰腺炎4）高分解代谢状态5）严重营养不良6）肠外瘘7）大手术、创伤的围手术期8）营养不良的肿瘤病人9）重要脏器功能不全6、禁忌症1）胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2）不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3）需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。（二）、营养途径•外周静脉•中心静脉穿刺插管•植入式静脉输液港1.经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养（2周）②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2.经中心静脉的肠外营养途径（1）适应证：肠外营养超过2周（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或PICC置管。3.植入式静脉输液港(IVAP)又称植入式中央静脉导管系统(CVPAS),是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，可为患者提供长期的静脉血管通道。（三）、不同系统的肠外营养分类1、多瓶串输2、全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One3、隔膜袋：新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。（四）、护理注意事项1、根据计划应用持续输入或循环输入的方法，按时按量均匀完成输液量2、勤观察，及时调节输液滴速，防止过快或过慢3、及时跟换液体，严防空气进入输液系统形成血栓4、观察病人的反应5、输液管道终端滤膜的应用输液管道终端装置过滤器，可阻止输液中细菌及其微粒进入血循环力太用法与用量•本品是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，可与配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合（例如100mL本品应加入500mL载体溶液），混合液中本品的最大浓度不能超过3.5%。•剂量根据分解代谢的程度和氨基酸的需要量而定。•本品连续使用时间不超过3周。•严重肾功能不全或严重肝功能不全的病人禁用。卡文使用注意事项•使用前开通腔室间的可剥离封条，使三腔内液体混合均匀，混合液在25℃下可放置24小时。•推荐输注时间为12-24小时。为避免可能发生的静脉炎，建议每日更换输液针刺入的位置。•本品不适宜新生儿与2岁以下婴幼儿使用。本品是为成人患者设计。（五）、全合一营养液的配置1、按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全，有效地被长期、持续应用。①将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内②将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内④将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内⑤最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内其他配伍禁忌1、磷制剂和钙制剂需先充分稀释之后才能混合。2、严禁已知与肠外营养剂不相容的药物与肠外营养液同时或混合使用3、当某种特定药物与营养制剂之间的相容性尚不了解时，应将该药与营养制剂分开使用4、每种肠外营养制剂混合都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合及输注前有无油水相的分离（六）、肠外营养检测•1、每日准确记录输入排出量•2、血电解质：前3天1次/日，平稳后3日一次；肝肾功能1次/周；血气分析，1-2次/周•3、留取24小时尿测定尿氮肌酐及电解质•4、每周测量体重一次•5、血糖测定：起初3天，2-4次/日，平稳后1次/日，尿糖4-6h一次，温度后2次/日•6、有条件可进行人体成分测试，以便综合评估以下项目：营养评价、体重管理、肥胖分析、均衡分析、身体力量、健康诊断。谢谢！