中医诊断模拟见习――脉诊

脉诊模拟实训湖南中医药大学中医诊断研究所胡志希主讲脉诊模拟实训脉诊脉诊模拟实训第一部分诊脉方法和注意事项一、诊脉部位《素问·三部九候论》有三部九候诊法,遍诊法《灵枢·终始》有人迎寸口诊法；《伤寒杂病论》有寸口、趺阳、太溪三部诊法；《难经》提出独取寸口:掌后高骨为关,关前一指为寸,关后一指为尺脉诊模拟实训寸口诊法单独切按腕后高骨（桡骨茎突）内侧的一段挠动脉的搏动形象，以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。脉诊模拟实训诊脉方法(一)诊脉时间:息匀宁静,络脉调匀(二)平息和体位:正坐平臂,直腕仰掌(三)指法:布指:医患侧坐，左右交诊，中指定关，随按尺寸调指:臂长宜疏，身矮要密，指目侯脉，三指齐平运指:举轻按重中取为寻，三指总按，一指单诊平息:医息调匀以息计数，五十脉动，脉始清晰察脉:指息之后，位数形势，反复操练，细心体察脉诊模拟实训(一)诊脉时间平旦:“诊法常以平旦”——在比较安静的环境中和比较平静时诊脉。五十动——每次诊脉的时间至少在1-2分钟以上，以满五十动。脉诊模拟实训(二)体位和平息体位诊脉时病人正坐或仰卧，平臂、直腕、仰掌，手心脏同一水平。在腕关节下面垫一松软的脉枕，使寸口部充分伸展。脉枕规格一般为长8寸（约18～20cm），宽度4寸（约8～10cm），厚度0.5寸（约2～3cm）（脉枕放置方法如下）脉诊模拟实训正确持枕姿势脉诊模拟实训正确脉诊位置脉诊模拟实训脉枕位置太前脉诊模拟实训脉枕位置太后脉诊模拟实训平息平息是医者诊脉时呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉率。一呼一吸为一息。正常人呼吸每分钟约18次，如：正常人的脉搏次数为“一息四至”每分钟72次。平息，还有利于医生的思想集中和专一，仔细辨别脉象。脉诊模拟实训坐位诊脉脉诊模拟实训卧位诊脉脉诊模拟实训(三)指法三指平齐指端要平齐，手指略呈弓形倾斜，与受诊者体表约呈45o。指目按脉中指定关以中指按在掌后高骨内侧动脉处，称为中指定关，然后用食指在关前(远心端)定寸，用无名指在关后(近心端)定尺。脉诊模拟实训三指平齐成弓形脉诊模拟实训中指定关脉诊模拟实训布指适宜要与患者手臂长短和医生的手指粗细相适应。病人的手臂长或医者手指较细者，布指宜疏，反之宜密。小儿寸口部位甚短，一般多用“一指(拇指或食指)定关法”。常用指法常用指法有举、按、寻等。脉诊模拟实训举法用较轻的力按在寸口脉搏跳动部位。按法医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。寻法中等力度，左右推寻。脉诊模拟实训总按即用三指同时用力诊脉的方法，从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位的浮沉等。单诊用一个手指诊察一部脉象的方法。脉诊模拟实训三、诊脉的注意事项脉诊模拟实训脉诊模拟实训脉诊模拟实训脉诊模拟实训脉诊模拟实训第二部分脉象要素与常见脉象正常脉象脉位：指脉动显现部位的浅深。至数：指脉搏的频率。脉长：指脉动应指的轴向范围长短。超越寸、关、尺三部称为长脉，但见关部或寸部者均称为短脉。脉力：指脉博的强弱。脉诊模拟实训脉宽：指脉动应指的径向范围大小，即指下感觉脉管搏动的粗细。均匀度：一是脉动节律是否均匀；二是脉搏力度、大小是否一致。流利度：指脉搏来势的流利通畅程度。紧张度：指脉管的紧急或弛缓程度。主要体现在脉长、张力和指下搏动变化情况脉诊模拟实训常见脉象要素一、脉位分类(一)浮脉：轻按即得，重按反减；举之有余，按之不足。轻按即感明显，但重按时仍然明显“如水漂木”脉诊模拟实训(二)沉脉：轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。轻按时没有脉或脉搏不明显，重按明显或重按时才能感觉到“如石投水”脉诊模拟实训二、脉率分类(一)迟脉：脉来缓慢，一息脉动三、四至(一分钟不满60次)。迟脉相类脉缓脉：脉来和缓，一息四至(每分钟60－80次)脉诊模拟实训(二)数脉：脉来急促，一息五、六至(相当于90～130次/分)。数脉相类脉疾脉：一息七至以上为疾脉。（相当于130～160次/分）脉诊模拟实训三、脉宽度分类(一)洪脉1.脉大，寸关尺皆有脉且感觉指腹接触的左右四旁脉皆较大2.轻取即得，常兼有浮象3.脉有力4.“来盛”是脉来的波峰大、振幅高，有明显的冲击感；“去衰”是脉波落下时力量明显减弱，脉诊模拟实训(二)细脉1.切脉指感为脉道狭小，即与大多数正常的脉象相比，脉来较细如按在细线上2.脉虽细小，指腹感觉应指明显；3.脉势相对软而无力。脉诊模拟实训细脉相类脉1.濡脉：位浮、形细、势软。其脉搏显现部位在浅表，轻取时可以感觉到细而无力的脉搏，按时脉搏不明显或无脉。2.弱脉：位沉、形细、势软。脉位沉，且脉来细小无力脉诊模拟实训3.微脉：脉形极细小，脉势极软弱，应指不明显，似有似无脉诊模拟实训四、脉长度分类(一)长脉：脉动应指的范围超过寸、关、尺三部，脉体较长。(二)短脉：脉动应指不满三部，或只见关部，尺部或寸部不显，脉体铰短；每一部脉的脉搏与指目接触轴向范围的短，仅感觉到一点跳动。脉诊模拟实训五、脉力度分类(一)实脉1.大，脉体比较粗大；2.长，一般三部有脉；3.有力。(二)虚脉举之无力，按之空豁，应指松软，寸、关、尺，举、寻、按脉皆无力。脉诊模拟实训六、脉流利度分类(一)滑脉往来流利，如盘走珠，应指圆滑，往来之间有一种回旋前进的感觉，滑脉相类脉：动脉：动脉多见于关部，具有滑、数、短三种脉象的特征。脉诊模拟实训(二)涩脉1.细，脉体细小；2.迟，脉来比较缓慢；3.短，脉搏与指目接触面小；4.涩，脉律与脉力不匀脉诊模拟实训七、脉紧张度分类(一)濡脉(二)弦脉1.脉长，三指皆有脉或感觉指腹接触面较宽；2.脉比较平而且直，不容易变化，好像按在绷紧的琴弦上；3.有些弦脉指感比较硬，好像按在老化的橡胶管上。脉诊模拟实训弦脉相类脉紧脉：脉形紧急，如牵绳转索，或按之左右弹指。其特点为1.脉比较长且有绷紧的感觉；2.脉来比较有力；3.有绞转感觉，左右弹指。脉诊模拟实训八、脉均匀度分类结脉：脉来迟缓，时有中止，止无定数。主阴盛气结。代脉：脉来迟缓，脉力较弱，呈有规则的歇止，间隔时间较长，“迟中一止，良久复来”。一般主脏气衰微。促脉：脉率较速或快慢不定，间有不规则的歇止。主阳盛实热或邪实阻滞之证。脉诊模拟实训结：缓而时止，止无定数；代：缓而时止，止有定数；促：速而时止，止无定数。脉诊模拟实训一、诊脉方法训练学生按10人为1组进行分组，在老师指导下进行以下模拟训练：1．脉诊准备检查所需器材是否齐全，填写受检者的一般资料，了解受检者近周来身体情况，让受检查休息待查。*2．脉诊方法实训学生2人为1组，训练正确的诊脉方法。体会正常脉象的脉位、脉率、脉力、脉宽、脉长、脉律、脉紧张度、脉流利度等要素；第三部分脉诊模拟训练脉诊模拟实训二、脉象识别训练（一）训练目的（1）在完成诊脉方法训练之后，掌握常见脉象的辨识。（2）从脉位、脉率、脉力、脉宽、脉长、脉律、脉紧张度、脉流利度等要素把握不同脉象。（二）训练过程每15名学生为1组1．实训准备（同上）2．实训操作（1）按传统脉诊方法进行，带教老师先分别诊出5位受检者的脉象，同学分别对5位受检者的脉象进行体会，记下各自的脉象。（2）挂起布帘，5名受检者随机排列，从布帘后伸出10只手，老师进行编号，实训同学依次对5名受检者诊脉当场记录所诊的脉象；然后老师再次改变受检者顺序，重新进行编号，再由实训同学诊脉，重新确认原有号码的位置，并记录下来脉诊模拟实训脉诊训练材料阅读下述案例的病情资料，从脉诊角度作出病情分析。1．以症测脉案例一姜××，男，11岁，学生。一月前开始有轻微咳嗽，未予重视。近半月来咳嗽加重，但不吐痰，夜间盗汗，午后低烧，咽干微渴，食纳欠佳，大便稍干，小便如常，舌质淡红苔少。X光胸透报告右上肺浸润型肺结核。以症测脉：患者有夜间盗汗、苔少等阴虚的典型症状，阴虚生热而又有午后低热，由此推测患者可能会有阴虚的脉象。患者可能存在的脉象：脉细数。证候诊断：肺阴虚证。第四部分脉诊思考训练脉诊模拟实训案例二张××，女，16岁，学生。夜间遗尿12年，患者自4岁开始，经常夜间遗尿，遇冷加重，曾经检查，未发现器质性病变。近1年来症状加重，每隔二、三天或五、六天，特别是入冬以来，每隔一二天即发作1次，多于熟睡中尿自遗。平时头晕神疲，腰膝酸软，小便清长，睡眠、食欲、大便尚可，月经正常。面色淡白，舌淡红少苔。以症测脉：患者夜间尿频，遇冷加重，近一年有熟睡中尿自遗，入冬明显，小便清长，为气虚不固之象，同时有阳气温煦推动不足。阳气不足难以鼓动血脉运行而会有脉象无力，其推动不足血液不能充盈脉道而有脉细，该患者病程较长，日久病在里，脉位可能较深。患者可能存在的脉象：脉沉细无力。证候诊断：肾虚不固证。脉诊模拟实训案例三胡××，男，40岁。患者平时常在小饭店及小吃摊点暴饮暴食，曾有多次食后腹泻史，自服黄连素或庆大霉素后缓解，一直未予重视。昨晚在外饮酒进餐后于半夜出现腹痛拘急，随即腹泻6次，初为不成形，甚如水样，后见大便夹有赤白粘冻，伴有发热，里急后重，便后腹痛不减，恶心，无呕吐，无便血。舌质苔黄腻。实验室检查：血常规：WBC12.6×109/L，N82%。大便常规：WBC＋＋＋，RBC＋。以症测脉：患者腹痛拘急，大便夹有赤白粘冻，伴有发热，里急后重，便后腹痛不减，恶心，因饮食不洁，饮酒醇甘，以致湿热蕴蒸，壅滞肠中，气机不畅，传导失常，故见腹痛拘急，里急后重，便后腹痛不减；湿热熏灼，肠中血络受损，气血壅滞，腐败为脓血，故见下利赤白粘冻；湿热中阻，胃失和降，故有恶心；里热较盛，邪正交争，故有发热患者可能存在的脉象：脉滑数。证候诊断：湿热蕴结证。脉诊模拟实训2．以脉测证案例一顾××，女，32岁，农民。因月经量多，淋漓不尽半月之久而来诊。自诉上个月因劳动繁重，加之家事繁忙，因而本次行经时，月经骤下量多，经医生注射止血针，血量虽然减少，但至今已半月，仍淋漓不断，血色淡红，面部虚浮，舌质浅淡，舌苔薄白，脉细弱。以脉测证：该患者的脉细弱，脉细弱主病为阳气虚衰、气血俱虚。从上述症状和体征中可了解到患者并无阳虚见症，该患者脉细弱是因气血虚弱所致。患者还可能存在的症状：气虚见症。证候诊断：脾虚失摄证。脉诊模拟实训案例二吴××，男，50岁，军人。患者有高血压病史近10年，近几年来出现胸闷、心悸、阵发性心前区刺痛，每因劳累、情绪激动、受凉、饱食后诱发，经某医院诊断为“冠状动脉硬化性心脏病”。舌质淡红，有散在瘀斑，苔薄白，脉细涩。血压148／98mmHg，总胆固醇292毫克％。以脉测症：患者脉细涩，脉细主病为气血虚及湿证，脉涩主病为精伤、血少、气滞、血瘀、痰湿内停，结合患者的症状可了解患者脉细涩多因瘀血所致。患者还可能存在的症状：血瘀见症。证候诊断：瘀阻心脉证。脉诊模拟实训案例三周××，女，41岁，工人。患者有胃病史2年余，曾反复发作胃脘部疼痛胀满不适，服药治疗后近半年来未有明显胃部不适感。三天前患者贪食柿子，而出现胃部疼痛难忍，热敷疼痛可有减轻，受凉加重，时有恶心，伴有脘腹胀满不适，嗳气较多，身重，精神不振，食欲较差。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。以脉测症：患者弦滑，脉弦主病为肝胆病、痰饮、诸痛、疟疾，脉滑主病为痰饮、食滞、实热，结合患者的症状可了解患者脉弦滑多因痰凝气滞所致。患者还可能存在的症状：痰饮见症。证候诊断：痰凝气滞证。