中医诊治案例分析

中医诊治案例分析任应秋医案1：严xx，男，56岁，农民。1975年11月6日。患者先头晕，继则突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，面白昏暗，口角流涎，左半身瘫痪，四肢不温，口眼歪斜。经县医院救治，不见好转，转头皮针治疗两日，牙关松动，仍呈半昏迷状态，两侧瞳孔大小不等，对光反射减弱，诊断为脑出血（内囊出血）。请会诊。诊得脉浮细而弦，舌淡苔薄。元阳虚损，盛阴闭塞清窍之候。先用辛温开窍法。以细辛一钱煎汤化开苏合香丸一钱，灌服。三小时内灌两次，下午三点左右，逐渐苏醒，并有饥饿感。随即疏豨莶至阳汤，重用川附片三钱，红花二钱，连续进方十一剂，约两星期左右，基本恢复正常，惟行动时左侧尚有沉滞感而已。任应秋医案2：陈xx，男，50岁，中学教员，1973年2月4日。二十天前刚睡醒一觉，想翻动身体，继觉手足不灵活，勉强从右侧翻到左侧，可再想翻回来就不行了，旋即口角歪斜，说话费劲，发音不清，舌头运动不自然，手足左侧正常，右半身呈弛缓性瘫痪，诊断为脑血栓形成。住院半月，疗效不显，嘱其服中药治疗。诊得脉弦细而数，舌质红，苔薄少津，胸闷心烦，咽干思饮，小便色深。阴虚热亢，内风暗动，经脉血滞之候。既疏豨莶至阴汤，减当归为一钱，去黄柏，加连翘、栀子、花粉各三钱。服三剂，烦热退，语言清，口眼歪斜也有改善，是心经之热已退，而经脉中留滞之血热，尚未清彻也。复于方中去连翘、栀子，加橘络二钱，广地龙一钱，连进十四剂，瘫痪恢复，手足运动正常。惟舌质尚红，脉弦细，阴虚尚待继续滋养，改用六味地黄丸加知母四钱，连服十剂，完全康复。豨莶至阳汤（主治中风的阳虚证）：豨莶草1两细辛5分防风2钱僵蚕1钱天南星2钱白附子2钱川芎1钱红花1钱苏木2钱牛膝2钱川附片2钱黄芪3钱豨莶至阴汤（主治中风的阴虚证）：豨莶草1两甘菊花3钱当归3钱炒赤芍4钱丹参3钱郁金3钱牛膝2钱干地3钱枸杞子3钱龟板2钱黄柏1钱盐知母4钱祛风通络活血通络中风（脑血管意外）阳虚证阴虚证温阳祛痰滋阴清火《内经》确立——中医以整体联系之系统功能学说为理论核心。阴阳观脏腑观《内经》：阴平阳秘，精神乃治；朱丹溪：阳常有余，阴常不足；张介宾：阳非有余，阴常不足；“郑钦安也好，卢铸之也好，都始终强调的是以阳为根本，甚至于提出了‘天下没有阴虚’这个观点。看起来这个观点有点绝对，但是我们所讲的‘天下没有阴虚’，是指阴阳关系的本质上没有阴虚，并不是临床表现上没有阴虚。”《扶阳讲记》朱丹溪：男子十六岁而精通，女子十四岁而经行；是有形之后，犹有待于乳哺水谷以养，阴气始成而可与阳气为配，以能成人，而为人之父母；古人必近三十、二十而后嫁娶。年至四十阴气自半而起居衰矣。男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断。阴气难成阴气先亏止供得三十年之视听言动夫以温柔之盛于体，声音之盛于耳，颜色之盛于目，馨香之盛于鼻，谁是铁汉，心不为之动也？心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。人之情欲无涯，此难成易亏之阴气，若之何而可以供给也？！古人谓不见所欲，使心不乱。所以圣贤只是教人收心养心，其旨深矣。张介宾《景岳全书》：“《内经》不偏不倚之道，固已详明若是。奈河间不能通察本经全旨，遂单采十九条中一百七十六字，演为二百七十七字，不辨虚实，不察盛衰，悉以实火言病，著为《原病式》以讫于今。……继自《原病式》出，而丹溪得之定城，遂目为至宝。因续著《局方发挥》，及阳常有余等论，即如东垣之明，亦因之而曰火与元气不两立。此后，如王节斋、戴原礼辈，则祖述相传，遍及海内。凡今之医流，则无非刘朱之徒，动辄言火，莫可解救，多致伐人生气，败人元阳，杀人于冥冥之中而莫之觉也。”熟地、人参——益气生精诸经阳气虚者，非人参不可人参有健运之功诸经阴血虚者，非熟地不可熟地禀静顺之德左归饮熟地、山药、山萸肉、枸杞、炙甘草茯苓右归饮熟地、山药、山萸肉、枸杞、炙甘草附子、肉桂、杜仲左归丸熟地、山药、山萸肉、枸杞、鹿胶、菟丝子、川牛膝右归丸熟地、山药、山萸肉、枸杞、鹿胶、菟丝子、附子、肉桂、杜仲、当归“至于附子之辨，凡今之用者，必待势不可为，不得已然后用之，不知回阳之功，当用于阳气将去之际，便当渐用，以望挽回。若用于既去之后，死灰不可复然矣，尚何益于事哉。但附子性悍，独任为难，必得大甘之品如人参、熟地、炙甘草之类，皆足以制其刚而济其勇，以补倍之，无往不利矣。此壶天中大将军也，可置之无用之地乎？但知之真而用之善，斯足称将将之手矣。”《景岳全书·新方八阵略·热略》人参熟地——治国之良相药中四维附子大黄——乱世之良将仲景为立法之祖，于纯阴无阳之证，只用姜、附、草三味，即能起死回生，并不杂一养阴之品，未必仲景不知阴中求阳乎？仲景求阳，在人身坎宫中说法；景岳求阳，在药味养阴里注解。相隔天渊，无人窥破，蒙蔽有年，不忍坐视，故特中言之。(郑钦安《医法圆通·卷二》)今人亦有知得此方者，信之不真，认之不定，即用四逆汤，而又加以参、归、熟地，羁绊附子问阳之力，亦不见效。病家等毙，医生束手，自以为用药无差，不知用药之未当甚矣。（郑钦安《医理真传·卷四》）郑寿全1824—1911字钦安四川成都人称“姜附先生”，被誉为“火神派首领”《医理真传》1869年《医法圆通》1874年《伤寒恒论》1894年最可怪者，近之病家，好贵恶贱，以高丽参、枸杞、龟、鹿、虎胶、阿胶、久制地黄、鹿茸等品，奉为至宝，以桂、麻、姜、附、细辛、大黄、芒硝、石膏等味，畏若砒霜，由其不知阴阳虚实至理，病之当服与不当服耳。病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜，无奈今人之不讲理何……所以病家甘死于参、芪、归、地之流，怕亡于姜、附、硝、黄之辈，此皆医门之不幸，亦当时之通弊也。《医法圆通卷一用药弊端说》然时方如四君、六君、四物、八珍、十全、归脾、补中、六味、九味、阴八、阳八、左归、右归、参苏、五积、柴苓、平胃、逍遥、败毒等方，从中随症加减，亦多获效，大抵利于轻浅之疾，而病之深重者，万难获效……余实推诚相与，愿与后世医生，同入仲景门，共用仲景之法，普济生灵，同登寿域，是所切望也。《医法圆通卷一用药弊端说》郑钦安在《医法圆通卷四邪正论》：仲景垂方，本祛邪以辅正。唐步祺阐释道：故仲景立白通、四逆诸方以治阴邪，皆是本祛邪以辅正之旨，使邪去而正自复。郑钦安在《医法圆通卷四客问参芪归地辨论》：仲景为医林之孔子，所立之方，所垂之法，所用之药，专意在祛邪以辅正。一百一十三方，皆补药也。尹某，女，25岁。1969年春季，产后6天，患右乳急性乳腺炎，经用青霉素和清热解毒中药内服外敷，10余天寒热不退，乳房红肿疼痛日渐加重，遂延吴氏诊治：发热恶寒，体温37.4~39.0℃，头身疼痛，右乳红肿灼热而硬，乳汁不通，痛彻腋下，呻吟不止。寝食不安，精神疲惫，欲寐无神。舌淡而含青，苔白厚腻，脉沉细而紧。辨为产后气血俱虚，感受风寒，气血凝滞，又误服苦寒之剂，伤正而益邪，遂致乳痈加重，法当扶正祛邪，温经散寒，活络通乳，方用麻黄附子细辛汤加味：附子30g，麻黄9g，细辛6g，桂枝15g，川芎9g，通草6g，王不留行、炙香附各9g，生姜15g，甘草6g。连服2剂，次日复诊，遍身汗出，夜能安寐，晨起已热退身凉，头身疼痛已愈。乳房红肿灼痛已减其半，脉已不紧，沉细和缓，舌质青色已退而转淡红，苔薄白，根部尚腻。证已见效，余邪未尽，气血未充，继以扶阳温化之法，方用茯苓桂枝汤加味：茯苓、桂枝各15g，川芎9g，通草6g，细辛3g，炙香附9g，薏苡仁15g，附片45g，生姜15g。连服２剂，乳房红肿完全消散，乳汁已通，以黄芪建中汤善后。《吴佩衡医案》心病不安俗云心跳心慌：按心病不安一证，有心血不足为病者，有心气不足为病者。心血不足为病者……心气不足为病者……目下市习，不辨阴阳，听说心不安宁，一味重在心血不足一边，故治之有效有不效，其所有药品，无非人参、酸枣、茯神、远志、琥珀、龙骨、朱砂、地黄、当归、远肉之类，与夫天王补心、定志、宁神诸方，然此等方药，全在养血，果系心血不足则甚宜，若系心阳衰败则不当，此属当世混淆莫察之弊，不忍坐视不言，姑酌一治心阳虚方，以补市习之漏。补坎益离丹：附子8钱桂心8钱蛤蚧5钱炙甘草4钱生姜5片李某，男，60岁。心病不安，面容苍白无神，声音细小，两脚浮肿，特别怕冷，虽暑热炎天，两足亦冰凉，口干口苦，咽喉干燥，口中无津液，但不思饮水，脉浮数。西医诊断为“心房纤颤”，脉搏一分钟达120次，动则气喘，心慌不安，舌质淡红，苔白滑。乃师法郑氏用补坎益离丹治之，连服五剂，服后自觉咽喉干燥减轻，口中微有津液，无其他不良反应。其后附片用量逐渐增加至每剂200克，连续服20剂，自觉精神好转，两脚浮肿消，不复畏寒，口中津液多，已不口干口苦，脉搏稳定在一分钟95～100次左右，继服用原方加补肾药，如蛤蚧、砂仁、益智仁、补骨脂、仙茅、黄芪、人参等，又续服20剂，脉搏每分钟85～90次，其他症状消失而告愈。肾病腰痛：按腰痛一证，有阳虚者，有阴虚者，有外邪闭束者，有湿气闭滞者……阴虚而致者，由肾阳素旺也，旺甚即为客邪，火盛血伤，元阴日竭，则真阳无依，腰痛立作……法宜养阴……如滋肾丸、地黄丸、封髓丹倍黄柏加全皮之类……黄柏砂仁炙草《医宗金鉴》黄柏知母肉桂《卫生宝鉴》近来市习，一见腰痛，不究阴阳，不探虚实，便谓房劳过度，伤及肾阴，故所用药品，多以熟地、枣皮、杜仲、枸杞、巴戟、首乌、苁蓉、补骨脂、菟丝、龟胶一派，功专滋阴补水，人人所共信。殊不知肾为至阴之脏，先天真阳寄焉，阴居其二，阳居其一，夫妇交媾，生男育女，《易》云：乾道成男，坤道成女。由此观之，男子所亏者肾中之阳，而非肾中之阴也。所谓阴虚者，指肾为阴脏而说，非专指肾中之水虚，实指肾中之阳虚也。阳虚峻补坎阳阳旦汤桂枝汤+黄芩《外台》术附汤《类证活人书》羌活附子汤羌附干姜木香茴香《卫生宝鉴》外邪闭束温经散寒麻黄附子细辛汤附羌汤缺湿气闭滞温经除湿肾着汤苓术姜草桂苓术甘汤加附子、细辛海某，女，19岁。剖腹产失血过多，经输血后，突然高烧40℃以上。经用青、链霉素等治疗，体温降低，一般情况反见恶化，神识昏聩，呼吸困难，白细胞高达20x109/L以上。因病情危重，不敢搬动，未作X线检查，于1959年1月3日邀吴佩衡会诊。患者神志不清，面唇青紫灰黯，舌质青乌，鼻翼煽动，呼吸忽起忽落，指甲青乌，脉弦硬而紧，按之无力而空。辨为心肾之阳衰弱已极，已现阳脱之象。治唯扶阳抑阴，强心固肾，主以大剂四逆汤加肉桂药用：附子150g，干姜50g，肉桂（研末，泡水兑入）10g，甘草20g.预告病家，服药后若有呕吐反应，且吐后痰声不响，气不喘促，尚有一线生机。药后果吐痰涎，神识较前清醒，嗜卧无神，舌尖已见淡红，苔白滑厚腻，鼻翼不再煽动，咳出大量脓痰，脉象同前。前方加半夏10g，茯苓20g，甘草减为8g.三诊时神清，唇舌指甲青紫大退，午后潮热，仍有咳喘，咯大量脓痰，脉弦滑。前方出入：附片200g，干姜100g，上肉桂（研末，泡水兑入）10g，公丁5g，法夏、橘红各10g，细辛5g，甘草8g.此后病入坦途，诸症均减。经X线检查，双肺有多个空洞，内容物已大半排空。细菌培养，检出耐药性金葡菌，最后诊为“耐药性金葡菌急性严重型肺脓疡”。仍以附片150g，干姜50g，陈皮、杏仁、炙麻黄各8g善后，1周后痊愈。《吴佩衡医案》祝味菊（1884-1951）用附子：常用剂量15～30g配伍运用：～石膏高热～制大黄阿米巴痢疾、风疹～酸枣仁心衰～柴胡小柴胡汤/柴胡桂枝汤寒热往来疟疾当归芍药三棱莪术肝肿大胁肋胀满控涎丹胸膜炎～瓜蒌、薤白风湿性心脏病～羚羊角脑疾～磁石、龙齿咯血失眠心悸怔忡遗精梦交李可破格救心汤：1、仲景四逆汤：附子30~100~200克，干姜60克，炙甘草60克但着眼于“心衰”一端，而忽视了垂死病人全身衰竭的全局——五脏六腑阴阳气血的散失，故本方的治愈率停滞在生死参半的水平，约十年之久。2、张锡纯来复汤加减：高丽参10~30克山萸肉60~120克生龙牡粉各30克活磁石粉30克麝香0.5克杜氏于２００７年拜火神派医家卢崇汉为师，此后临床疗效更上一层楼，各地来求医的病友络驿不绝，这些多是西医或中西医结合诊治无效、求助无门的病