中医诊法2015

中医基础--诊法2015-03-25中医诊法是在中医基础理论指导下，经过数千年无数临床医家积累和整理逐步形成和发展而来的。护理人员学习“诊法”的意义中医四诊是中医护理学课程中的一个重要环节,对于理解中医基本概念,过渡到中医临床护理有着重要意义。为临床实施辨证施护提供依据。“中医诊法用于危重病人的护理”《天津护理》2005，作者曹凤英“中医诊法,运用辩证方法,收集病人的信息,了解疾病发生和发展过程,目前症状及其它与疾病有关的情况,为护理病人提供依据。合理运用中医理论对护理危重病人有极重要的作用”“中医诊法在急症分诊中的运用及体会”《中华护理杂志》1992年第09期作者：相修平;李松峰;“护士要在短时间内,不需借助任何仪器,只靠自己的感觉器官眼、耳、弃、口、手所及的范围内,直接获得信息,并即刻运用逻辑思维进行分析综合,及时做出判断和分诊”。“对急诊患者,最宜观的就是望神、望色。如同是患者,有的表现眼珠灵活,目光炯炯,意识不乱,语言流利,精力充沛,面色荣润,动作娇健协调,即为有神,说明正气未衰,病情预后一般较好,而目光晦暗,反应迟钝,语言低微,精神萎靡,表情淡漠,即为失神,这说明正气趋向衰弱,预后一般不良。中医诊法定义中医诊法是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法。主要内容包括望诊、闻诊、问诊、切诊“四诊”。“四诊”各有其特殊的诊断作用，临床上必须“四诊合参”，才能全面系统地了解病情，做出正确的诊断。望诊望诊，是根据脏腑经络等理论进行有目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。在中医诊断学中被列为四诊之首。望诊应在充足的光线下进行，自然光线为佳。目的要求掌握：得神、失神、假神、常色和病色的特征及其临床意义。正常舌象的表现。熟悉：异常舌象的表现及其临床意义。了解：常见异常形体、姿态的表现，局部望诊的基本内容。望诊包括全身望诊（望神、色、形、态），局部望诊（望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤），望舌（望舌体、舌苔），望排出物（望痰涎、呕吐物、大便、小便）和望小儿食指指纹等五个部分。本节重点学习望神、色、形态、头面和舌诊。望诊一、全身望诊全身望诊主要包括望病人的精神、气色、形体、姿态等整体表现，来对疾病的性质和病情的轻重缓急进行总体的认识。全身望诊望神：“神”通过目光神态、面部表情、形体动作、语言气息、反应能力等表现出来。分得（有）神、少神、失神与假神。得(有)神：病人目光灵活、明亮有神、语言清晰、神志清楚、反应灵敏、呼吸调均、肌肉润泽、大小便控制自如，说明病人脏腑功能不衰，即使有病也会预后良好。失神面色晦暗或鲜艳暴露，目光无神，反应迟钝，精神萎靡，表情淡漠，或昏迷少神面色少华，精神不振，动作迟缓，饮食不佳，多为正气轻度损伤，或体质虚弱假神病情危重，突然出现“好转”，原来精神萎靡，突然振奋，言语不休；或神智不清，突然清醒；毫无食欲，突然大增；原来面色晦暗，苍白无华，突然“面赤如妆”，这些局部症状与病情恶化不相符合，是脏腑精气衰竭，阴阳离决的先兆。喻为“回光返照”、“残灯复明”。二、望面色正常人的面色红润光泽，表示人体气血充盈、脏腑功能旺盛。常色指正常人的面色与肤色，因种族或体质禀赋不同有异。常色又有主色和客色之分。主色指由禀赋所致、终生不变的色泽。客色指受季节气候、生活环境、情绪及运动等影响而导致的气色的暂时性改变。黄种人健康的面色应当是红黄隐隐、明润含蓄。由于疾病的原因可使病人的面色发生异常变化，称“病色”，一般分为青、赤、黄、白、黑五种。五色的变化主要反映主病、病位、病邪的性质等。青色主寒证、痛证、血瘀证、小儿惊风和肝病有此面色。主要为经脉瘀阻、气血运行不畅所致，如寒甚可致经脉拘急，阻碍气血运行导致肤色青紫；阳气不足，不能温运血脉，运行迟缓或气机壅滞，出现青色；小儿面色青，多属肝风内动。赤色主热。为血液充盈皮肤脉络所致。当人体热盛时，血液运行加快，面红赤，满面通红者属实热证。慢性病中出现两颧潮红，低热、自己感觉发热则属虚热证。久病病人，面色苍白时红时消，属真寒假热危重证。黄色：主湿证、虚证。面色淡黄无光泽是脾胃气虚，气血不足所致；面色黄如橘皮，眼白发黄为湿证；面色黄而消瘦者，多见于胃病虚热；黄而色淡者属胃病虚寒。发病急骤，身目深黄，伴高热神昏等，称为急黄或瘟黄，为感受时行疫疠所致。此外，痰、脓液、带下等排出物色黄，多属热象白色主寒证、血虚证。虚寒证面色白而浮肿。血虚证面白而消瘦，面色淡而无华，口唇、爪甲无血色。这是由于气血不足不能养荣机体的表现。面色突然苍白、出汗量多、四肢厥冷是阳气虚脱，或失血过多的急症。面部白斑或白点常见于肠道寄生虫的病人。面色白而虚浮称为恍白；黑色：主肾虚、水饮、瘀血、痛证。主要由于肾阳虚衰，水饮不化，血行不畅，故呈黑色。眼眶周围发黑为痰饮证。•面色淡暗:肾阳虚•面黑干焦:肾阴虚•眼眶周围色黑:肾虚水饮或寒湿带下。•面色黧黑，肌肤甲错:多为瘀血久停所致。三、望形态形是形体，态是姿态。通过观察病人的身形、动作、姿态和体质以诊察疾病的方法。望形体（1）强：形体壮实，活动正常是正气充盛的表现。（2）弱：身体瘦弱，抗病能力低，易生病，病则难愈。（3）胖：肥胖并非健壮，胖人型肥气虚，水湿难以循行，所以湿多，若郁滞生痰，则易患中风证。（4）瘦：而形体消瘦，倦怠喜静是气血不足的表现。望姿态（1）行走姿态：行走时身体前倾，以手护腹多为腹痛；以手护腰、弯腰曲背，多为腰腿病；行时突然止步不前，以手护心为心痛。（2）坐姿：坐而仰首，为痰盛的肺实证；坐而俯首，气短懒言，多为肺虚或肾气不足；坐时常以手抱头为头痛。（3）卧姿：卧时身重不能转侧，喜加衣被，多为虚证、寒证。坐卧烦躁不安，多为腹满胀痛。（4）站姿：站立不稳，多为眩晕，气血并走于上。不耐久站，站立时常欲依靠他物支撑，属气血虚衰。站立时双手护心或腹，多为心、腹痛。二、局部望诊（一）望头和发：头型过小或过大，伴智力低下，为肾精亏损。头发稀疏、干枯，属精血亏虚；突然脱发，为血虚受风；青年白发，伴有耳鸣、腰酸属肾虚。（二）望目目赤肿痛为风热外袭，或肝火上冲；白睛黄染，为黄疸；目眦赤烂，为湿热；眼睑浮肿，为水肿病；目窝下陷，为津液亏耗。（三）望口唇口唇淡白，多因血虚；口唇青紫，属瘀血内阻；口唇干焦色红，为热伤津液；口唇糜烂，为脾经湿热；口角歪斜，多属中风。（四）望齿龈牙齿干燥，为胃热津伤；牙龈肿痛出血，为胃中有热；牙龈不痛出血，为肾中虚火上炎；牙龈淡白，多为血虚。（五）望咽喉咽喉肿痛，为肺胃有热；干痛不肿，为阴虚火旺；咽喉两侧有白色假膜，为白喉。（六）望斑疹色红点大成片，不高出皮肤者为斑，点小如粟米，高出皮肤者为疹。斑因胃热炽盛，内迫营血而成；疹因肺中郁热，窜入营分所致。观察斑疹的色泽和变化，有助于了解邪正盛衰和病情轻重。一般来说，出疹为轻，出斑为重。凡斑疹分布均匀、稀疏、色泽红润的，表示热毒较轻，预后多良好；斑疹分布稠密、反复出现、颜色深红或紫赤、色泽晦暗的，表示热毒亢盛、病情严重。见于内伤杂病、慢性出血性疾病的斑疹，多属气阴损伤或兼有血热。三、望舌望舌是通过察看舌质和舌苔的形态、色泽、润燥等方面的变化测知病情变化的一种独具特色的诊法，在中医诊断中占有重要地位。正常舌象为淡红舌薄白苔，舌体柔软、活动自如。正常舌象心肺肝胆肾脾胃（一）望舌质从舌质外观，可测知脏腑病变。一般以舌尖诊心肺的病变，舌中诊脾胃的病变，舌的两边诊肝胆病变，舌根诊肾的病变。舌色：主要分淡红、淡白、红绛、青紫四种。淡红舌：舌质颜色淡红润泽白中透红。其形成是由于心血充足，阳气旺盛为健康人之舌色。淡白舌：舌色较淡红舌质浅，红色较少而白色偏多。一般为气血亏损。淡白而胖嫩（虚寒证）舌色淡白（气血不足证）淡白而瘦薄（气血两虚）红绛舌：舌色较淡红舌质红。鲜红色者称为红舌，深红色者称为绛红，多为热证。舌尖红者为心火太盛，舌边红者为肝胆火盛，舌中红者为胃火太盛。•舌红苔黄（实热证）舌红少苔（虚热证）•舌绛有苔—温热病热入营血，或脏腑内热炽盛；•舌绛少苔或无苔，或有裂纹—久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。青紫舌：全舌均匀青色或紫色，或舌的局部见青色斑块、瘀点为青紫舌。一是热毒太盛，二是阴寒内盛，气血不畅，多为热证、寒证、瘀血证；舌绛紫而深，干枯少津液，多为热毒太盛；舌淡紫而润，多为阴寒内盛；舌色暗紫，舌青紫为血瘀较重；局部舌紫斑、瘀点为血瘀较轻。（二）望舌形舌形多指舌的形状。正常舌体大小适中。异常舌分为老舌、嫩舌、胖大舌、瘦薄舌、裂纹舌、芒刺舌、齿痕舌。老舌：舌质文理粗糙，多为热盛主实证。娇嫩舌：舌质纹理细致，多为气血运行不畅，内有水湿，多为虚证。•老舌：实证、热证嫩舌：虚证、寒证胖大舌：舌体较正常舌体大，舌肌松弛。是由于脾肾阳虚所致，主水肿、痰饮。舌红绛胖大，苔黄厚腻，多是脾胃湿热，痰浊停滞；舌淡白胖嫩，苔白水滑，多为脾肾阳虚，水湿停留肿胀舌：舌体肿大，舌肌呈现胀大状，甚者不能闭口，不能缩回。多因心脾热盛，或酒毒上攻中毒，多为实证。鲜红肿胀而苔黄，为心脾热盛，青紫而肿胀，多为酒毒攻心瘦薄舌：舌体较正常舌小而瘦薄。多见阴血耗伤、脾虚精亏。主阴虚、血亏、虚证。舌瘦瘪淡红而嫩：心脾两虚气血不足舌瘦薄绛干：热盛伤阴阴虚火旺。裂纹舌：舌面有明显的裂痕，可呈现人、一、川字等不同形状。精血亏虚所致，主血虚证（先天裂纹舌者除外）。芒刺舌：舌体上有红色颗粒凸起像刺，摸时感觉刺手，主邪热太盛。舌边芒刺为肝胆热盛，舌中有芒刺主胃肠热盛。•舌尖—心火亢盛舌质淡嫩，边有齿痕，多为脾虚；•舌中—胃肠热甚舌体胖大，舌质淡白，苔白湿润•舌边—肝胆火盛而有齿痕，常为阳气虚弱，水湿•内停。齿痕舌：舌体边缘有压迫痕迹。主脾阳虚衰，水湿内停。•舌质淡嫩，边有齿痕，多为脾虚；•舌体胖大，舌质淡白，苔白湿润而有齿痕，常为阳气虚弱，水湿内停。（三）望舌态正常舌，舌体活动灵敏，伸缩自如。病理舌态有强硬、震颤、歪斜等。强硬舌：舌质红而强硬，多见于中风先兆。多因外感邪热，内伤痰湿内阻心窍，肝风夹痰上扰神志所致。震颤舌：舌体不正，伸舌时偏斜于一侧，多见于中风或中风先兆。短缩舌：舌体紧缩不能伸长，甚则不能抵齿。（天生舌短者除外）舌红绛而短缩者，属热病，多见于昏迷病人。吐弄舌：舌体反复地伸出口外，其中伸出时间较长，慢慢收回的为吐舌，稍微伸出立即收回，上下左右舐弄者为弄舌。多为小儿智力发育不良。（四）望舌苔舌苔，指舌面上的一层苔状物，由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。正常的舌苔一般是薄白均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍厚。由于患者的胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。舌苔•苔色：白、黄、灰、黑•苔质：厚薄、腐腻、润燥、剥脱苔质厚苔：主里证，外邪入里薄苔：主表证，疾病轻浅润燥苔润苔：津液未伤燥苔—津液亏耗、热盛伤津滑苔：舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑，为水湿之邪内聚的表现。白苔:主表证，寒证、湿证苔薄白为病邪在表；◎苔白而厚，主湿浊内停，或痰饮食积；◎苔白滑多为感风寒；◎若舌苔白如积粉，舌质红赤，则主湿遏热伏，或瘟疫初起；◎苔白而干，多由外感风热所致。黄苔：主热证、里证•薄黄苔常为风热在表；•苔黄黏腻，为湿热或痰热食滞；•舌苔由白转黄，或呈黄白相兼，为外感表证处于化热入里，表里相兼阶段。灰黑苔：主阴寒内盛或里热炽盛苔灰黑湿润多为虚寒，痰湿内阻；苔色灰黑而干为里热证。望排出物排出物是排泄物和分泌物的总称。一些是在正常生理情况下产生的，如二便、月经等，在病理情况下会出现异常改变。如痰液、脓液、呕吐物等。一般来讲，排出物色淡、白，质清稀，多属寒证；色深、黄、质稠、浊，多属实热证。《素问·至真要大论》说：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”。1.望痰、涎、涕、唾在外感病中，痰清有泡沫为风痰；色白清稀为寒痰；痰色白而易咯出者，多为湿痰；痰黄稠粘为热痰；痰少不易咯出或夹血丝为火；咳唾腥臭脓痰或脓血的是肺痈；劳久咳，咯吐血痰多为虚火损伤肺络。2.望呕吐物胃热则呕吐物稠浊酸臭；胃寒则吐物清稀无臭；食滞则呕吐酸腐；胃络伤见呕血；呕吐黄绿苦水，多为肝胆湿热。3.望小便小便清澈而长为寒；赤涩短少为热；偶有砂