颅内感染抗生素选择

1上海第二医科大学瑞金医院神经外科张天锡颅内感染抗生素选择2抗生素方面机体方面脂溶性高低脑膜炎有无离解率低高〞细菌性无〞蛋白结合率高低〞重轻分子结构简复血浓度高低分子量小大血/CSF大小pH梯度抗生素通过BBB的因素3正常工作正常脑膜抗生素不能通过BBB脑膜炎→细菌酸性代谢产物↓CSFpH(7.3)↓↓血/CSFpH梯度↓↓抗生素——————→CSF4抗生素通过BBB的能力通过BBB能力类别能通过氯霉素,SMZco部分通过β-内酰胺(青霉素、(大剂量)头孢菌素)、磷霉素、洁霉素不能通过氨基糖甙、大环内脂5β-内酰胺一.青霉素族1961′氨苄青(ampicillin)抗菌谱Gram(+)→Gram(—)易被β-内酰胺酶破坏对绿脓杆菌、厌氧菌无效6一.青霉素族1967′羧苄青霉素(Carbenicillin)窄谱:仅对绿脓杆菌有效MIC:50-100μg/ml大剂量(30g/d)难达CSF内有效浓度7一.青霉素族1968ˊ磺苄青霉素(Sulbenicillin)不优于羧苄青霉素1971ˊ羧塞吩青霉素(Ticarcillin)比羧苄青霉素强2倍8一.青霉素族羧塞吩甲氧青霉素(TimocillinBRL17421)对β-内酰胺酶稳定对Gram(—)、变形杆菌高效广谱,血清半衰期5hr对绿脓杆菌、厌氧菌效弱9呋苄青霉素(Furbenicillin)广谱2gmQIDi/v绿脓杆菌MIC(50)8μg/mlMIC(90)16〃奇异变形杆菌MIC(90)16〃脆弱拟杆菌MIC32〃10氧哌嗪青霉素Piperacillin广谱、高效MIC绿脓杆菌4μg/ml变形杆菌12.5〃11Piperacillin血清半衰期1hr1g/hri/vgtts血清浓度58μg/ml剂量:成人:4—12g/d儿童:100-300mg/kg/d分次12萘啶青霉素Apalcillin(Elumota)广谱:Gram(+)、Gram(—)MIC2μg/ml剂量:2-3g/d13呋苄青霉素广谱:绿脓杆菌、奇异变形中效氧哌嗪青霉素广谱:绿脓杆菌、变形杆菌、Gram(—)、厌氧菌高效。缺点:对金葡菌无效萘啶青霉素广谱高效:绿脓(2μg)亚胺硫霉素超广谱、高效、稳定,绿脓(2μg)、厌氧、金葡菌14氨噻羧甲胺菌素(Aztreonam)Gram(—):绿脓杆菌等高效Gram(+):厌氧菌效弱15二:头孢菌素族(50年代问世)第一代头孢Gram(+)、Gram(—)易被β-内酰胺酶破坏对绿脓杆菌无效16第一代孢菌(1960’)先锋霉素I-VIIIGram(+)、Gram(—)优于青霉素对肠杆菌无效不稳定17第二代头孢(1)噻乙胺唑头孢cefotiamCTM头霉素cephamycin较广谱、较稳定:肠杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌有效绿脓杆菌无效18第二代头孢(2)头孢呋肟cefuroximeCXM广谱、稳定、高效:Gram(—)、变形杆菌、肺炎杆菌有效。能通过BBB。绿脓杆菌无效。指征:脑膜炎、胆道感染剂量:成人0.75-1.5gQ8Hi/vgtts儿童60-75mg/kg/d19第二代头孢(3)头孢羟唑CefamandoleCMD广谱、稳定:Gram(+)、Gram(—)経肾排出,丙磺舒延缓排出指征:肝胆系、腹膜炎、尿路感染剂量:8-12g/d儿童50-150mg/kg/d20第二代头孢(4)头霉甲氧噻吩cefoxitinCFX逊于头孢呋肟、头孢羟唑成人:1gQ8Hi/vgtts噻乙胺唑头孢cefotiamCTM广谱:Gram(+)、Gram(—)、奇异变形杆菌経肾排出:60-75%成人:0.5-2g/di/vgtts21第二代头孢(5)1976′磺苄啶头孢CefsulodineCFS,Pyocefal对绿脓杆菌高效MIC2μg/ml窄谱,不稳定22第三代头孢标准1.对β-内酰胺酶高度稳定2.对大部分肠细菌有效3.对绿脓杆菌有高效4.低浓度杀菌力强23第三代头孢标准5.较易通过BBBCSF中浓度10μg/ml6.广谱:变形杆菌、厌氧菌7.弥散性好24第三代头孢缺点对Gram(+)、金葡菌无效弥散入脑组织内能力弱25第三代头孢先锋必素CefobidCefoperazoneCPZ羟羧氧酰胺菌素MOXMoxalactamLatamoxefLamoxatam26第三代头孢氨噻肟头孢菌素CTXCefotaxime,claforan噻甲羧肟头孢菌素CAZCefotazidime,Fortum氨噻肟唑头孢菌素Cefmenoxime,Cemix27第三代头孢氨噻肟头孢菌素claforan,CTX广谱:Gram(+)、Gram(—)、吲哚(+)变形杆菌、厌氧菌剂量:2-4g/d分次儿童80-100mg/kg/d28第三代头孢先锋必素(头孢氧哌唑)CPZ稳定、高效、低毒、广谱:Gram(+)、Gram(—)、变形杆菌、厌氧菌高效、绿脓杆菌中效、肠杆菌效弱血清半衰期2hr,80%经胆、20%经肾排出。有出血并发症。指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。剂量:2-4g/d儿童25-50mg/kg/d29噻甲羧肟头孢菌素Cefotazidime,FortumCAZ广谱、稳定、高效、通过BBBGram(+)、(—)、变形杆菌、厌氧菌、绿脓杆菌、肠杆菌。血清半衰期2hr指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。剂量:1-6g/d儿童30-100mg/kg/d30头孢三嗪-菌必治-罗氏芬Cefatriaxone,Rocephin,CFXN血清半衰期8hr殺菌力强,活性维持24hr对β-内酰胺酶稳定体内无代谢作用厡型排出体外(尿2/3,胆1/3)最长效头孢:0.5-1.5gi/vQD31菌必治敏感性致病菌MIC90(μg/ml)极流感嗜血杆菌0.01度肺炎链球菌场0.1高大肠杆菌0.1度吲哚(+)变形杆菌3.1中金葡菌3.1度梭菌属2无效绿脓杆菌32喹诺酮Quinolone沙星细菌胞壁办喹诺酮———→DNA合成酶↓→mRNA合成×Ciproflexacine氟喹诺酮环丙氟哌酸(环丙沙星)→绿脓杆菌高效33抗生素治疗选择开颅术后颅内化脓性感染早:48hr—15d迟:3-6月症状:不典型,高热,无项强,感染症,意识↓腰穿:CSF细胞数↑34开颅术后颅内化脓性感染发生率0.2__1%35常见致病菌Gram(—)杆菌葡萄球菌绿脓杆菌厌氧菌变形杆菌36清洁手术术中:氯霉素1g甲硝唑500mg术后:氯霉素1g甲硝唑500mg氨苄青霉素4-6g/dSMZco1gi/vgttsorpo37Gram(—)杆菌脑膜炎氯霉素2-3gi/vgtts氨苄青6-8g/d第三代头孢：ＣＴＸ２-４g／d38葡萄球菌脑膜炎(1)表皮葡萄球菌：Ｖ-Ｐ术后金葡菌1.氯霉素2-3g/di/vgtts2.SMZco1g/di/vgttsorpo3.洁霉素2.4gi/vgttsBID39葡萄球菌脑膜炎(2)4.磷霉素FM:广谱、稳定、高效通过BBB(25.7%)、弥散性好、分子结构特殊、不与血清蛋白结合MIC:6-8μg/ml剂量:8-12g/di/vgtts分次儿童100-200mg/kg/d分次40金葡菌感染1.氯霉素:2-3g/d2.洁霉素:2.4-4.8g/d3.SMZco:1g/d4.磷霉素:8-12g/d5.菌必治:1-2g/d41绿脓杆菌颅内感染β-内酰胺+磷霉素1.氧哌嗪青霉素2.CAZ(Fortum)3.亚胺硫霉素(Imipenem)42绿脓杆菌脑膜炎1青霉素族MIC(μg/ml)羧基Carbenicillin50〞Ticarcillin10脲基Piperacillin4N-酰基Apalcillin2〞Imipenem243绿脓杆菌脑膜炎2青霉素族成人儿童((mg/kg/d)Piperacillin4-6g/d80-100Apalcillin2-3g/d30-5044绿脓杆菌脑膜炎3第三代头孢MIC(μg/ml)CTX25CPZ4CAZ1-2Cemix16CFS245绿脓杆菌脑膜炎4成人儿童头孢菌素(mg/kg/d)CTX2-4g/d80-100CPZ2-4g/d100-200CAZ1gQ8H30-100Cemix1gQ8H30-100CFS2-4g/d30-6046绿脓杆菌脑膜炎5磷霉素FMMIC6-8μg/ml成人:8-12g/d分次儿童:100-200mg/kg/dFM+β-内酰胺+氨基糖甙／协同作用47抗绿脓杆菌β-内酰胺抗生素MIC50MIC90(μg/ml)Ticarcillin32128Piperacillin416Apalcilln116Imipenem12CPZ832CAZ2848抗绿脓杆菌氨基糖甙抗生素MIC50MIC90(μg/ml)Gentamycin1.43.6Tbramycin0.52.2Sisomycin0.72.4Debekacin1.12.3Netilmicin1.55.1Amicacin2.06.349抗绿脓杆菌氟喹诺酮MIC50MIC90范围(μg/ml)环丙氟哌酸0.250.250.065-0.5氟哌酸0.51.00.25-2.0氟嗪酸1.02.00.5-4.0甲氟哌酸1.02.00.5-4.0氟啶酸1.63.10.4-5.050厌氧菌厌氧菌厌氧菌Gram(+)球菌胨链球菌Peptostreptococcus胨球菌Peptpcoccus韦永球菌VeillonellaGram(—)杆菌脆弱拟杆菌Bacteroidesfragilis梭形杆菌Fusobacterium51抗厌氧菌Gm(+)抗生素MIC(μg/ml)MIC青霉素G0.1-1氨苄青4-8CTX1-16CPZ0.1-16氯霉素0.1-16洁霉素0.01-2灭滴灵452抗厌氧菌Gm(—)抗生素MIC(μg/ml)灭滴灵(甲硝唑)4氯甲硝咪唑4甲硝磺酰乙唑4氯霉素4氧哌嗪青霉素25535-硝基咪唑衍生物CSF血清之%(μg/ml)甲硝唑6-22.743氯甲硝咪唑960甲硝磺酰乙唑13-398854厌氧菌脑膜炎Gram(+)—混合感染Gram(—)厌氧菌—混合感染需氧菌55抗厌氧菌抗生素青霉素G30-50万U/kg/d甲硝唑500mgQ8Hi/vgtts儿童30-40mg/kg/d氯霉素2-3g/di/vgtts56变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌脑膜炎吲哚(+)变形杆菌奇异变形杆菌雷极变形杆菌57奇异变形杆菌脑膜炎MICg/dCTX0.12-4CPZ12-4氧哌嗪青霉0.25-0.54-6呋苄青霉素8-16858吲哚(+)变形杆菌脑膜炎MICμg/mlg/dCTX0.1-22-4CPZ1-42-4CAZ0.2-23CFXN0.05259雷极变形杆菌MICμg/mlg/dCTX22-4CAZ13CFXN2260谢谢