全麻剖宫产

全身麻醉剖宫产术患者，女，26岁，身高156cm,体重83kg,ASA2级，因“孕足月”入院。各项化验检查基本正常。拟在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术。临床资料术前6小时内未进食水、无术前针【抗胆碱药】。19:40入室后开放上肢静脉滴注，备好麻醉药物、抢救药物及吸引器，面罩吸氧，常规血压、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，患者血压136/82mmHg，心率104次/分钟，SpO298%。19:50患者左侧卧位准备进行椎管内穿刺，发现患者脊柱畸形，如下图所示19:50给予奥美拉唑60mg静脉滴注19:55椎管内麻醉物品准备完毕，开始椎管内穿刺，穿刺未成功，经由麻醉医生，产科医生与患者家属商榷后考虑行全麻下剖宫产术，全麻所需药品与器械准备完毕后开始手术21:35在局麻下开始手术21:45给予丙泊酚120mg，罗库溴胺50mg并行气管内插管麻醉与手术21:51剖出一活女婴后给予咪达唑仑3mg，舒芬太尼25ug并静脉泵入瑞芬太尼与丙泊酚，麻醉机机械通气。频率12次/分钟，潮气量530mL，气道压力15～20cmH2O，各项生命体征平稳。22:35停止泵入丙泊酚与瑞芬太尼22:40手术结束，给予阿托品0.5mg新斯的明1mg氟马西尼0.2mg22:52患者意识清楚，潮气量530ml/min,吸痰拔除气管内插管，各项生命体征稳定，安返病房。什么是脊柱裂？脊柱裂脊柱裂是指由于先天性的椎管闭合不全，在脊柱的背或腹侧形成裂口，可伴或不伴有脊膜、神经成分突出的畸形。临床上此种畸形十分多见，在普查人口中占5%～29%.其中多发于第1和第2骶椎与第5腰椎处。其发生原因主要是胚胎期成软骨中心或成骨中心发育障碍，以致双侧椎弓在后部不相融合而形成宽窄不一的裂隙。单纯骨性裂隙者称为隐性脊柱裂，最为多见;如同时伴有脊膜或脊髓膨出，则为显性脊柱裂，占1‰～2‰全麻剖宫产的适应症是什么？1.脊柱畸性2.严重的凝血功能障碍3.精神疾病或不能配合4.情况危急需立即手术剖宫产行全麻的优缺点？剖宫产行全麻的优缺点缺点1.增加母体误吸的危险2.药物对胎儿的抑制3.母体过度通气引起胎儿低氧血症和酸中毒4.插管困难和通气困难的可能性优点1.快速诱导2.便于气道管理3.低血压发生率低4.效果确实，可控性好剖宫产全麻管理中的注意点有哪些？注意点1.误吸的防范2.困难插管的估计与对策3.血流动力学的稳定4.掌握好给药时机，避免对胎儿的影响5.做好新生儿抢救的准备怎样预防误吸？误吸发生的原因多属急诊手术胃排空延迟食管括约肌张力下降无论禁食与否，均当作饱胃病人误吸的防范估计有手术可能性的尽早禁食水，必要时下胃管术前常规给予胃酸抑制剂快速诱导时避免过度正压通气，插管时按压环状软骨，必要时清醒插管术后待完全清醒后拔除气管导管困难气道评估张口度：3.5-5.6cm,3插管可能困难，1.5无法实行直接喉镜显露声门Ⅰ级：清楚看见软腭、腭弓和悬雍垂，Ⅱ级：仅见软腭、腭弓，悬雍垂被舌根部分遮住，Ⅲ级：仅能见软腭，腭弓和悬雍垂被舌根遮住，Ⅳ级：完全看不到软腭等结构寰枕关节活动度：正常35度以上。使口咽喉三条轴线容易达到一条轴线困难气道评估颏甲间距：6.5cm一般无困难，6-6.5cm可能遇到困难，6cm下颌骨水平支长度：下颌角与刻尖正中线距离。9cm多无困难颈部后仰度：上门吃前端与身体纵轴线相交角度。正常90度,80度可能遇到困难喉结过高：全麻药物对孕妇的注意项有哪些？丙泊酚：可通过胎盘，大剂量可引起胎儿抑制（2.5mg/kg），但用于剖宫产有很多优点，苏醒迅速，对胎儿抑制时间短肌松药（非去极化）：产科用药应选择大分子量，不易通过胎盘屏障，起效迅速，维持时间短。阿曲库铵，罗库溴铵等符合上述条件，顺苯禁用于孕妇苯二氮卓类：易于通过胎盘屏障且作用时间长。能用于分娩期镇静与抗焦虑，在分娩期应用显然与胎儿畸形无关但可引起新生儿一些问题，镇静，张力减退，发绀等阿片类：均能透过胎盘屏障，对新生儿产生抑制作用剖宫产全麻操作常规1.产妇入手术室后，常规予ECG,BP,SPO2监测，术前静注雷尼替丁50mg和欧贝或拖皖司琼，禁食6—8h;2.开放静脉（18-G套管针或中心静脉置管），导尿；3．手术医生做好准备后再行麻醉诱导；4．准备好7和6.5号的气管导管各一根，喉罩，可视喉镜，纤支镜等；剖宫产全麻操作常规5.采用静脉快速诱导，先面罩给氧，瞩产妇深呼吸3到5分钟，以充分去氮给氧（4-6L/min）；6．予丙泊酚2mg/kg+罗库溴铵0.6mg/kg＋瑞芬1ug/kg行快诱导；7．诱导期间，扣紧面罩，瞩产妇自主呼吸，待其意识消失后，即可让助手压住环状软骨，不要做手控呼吸8．诱导后1-2min即可气管插管，插好管后才可松开环状软骨；剖宫产全麻操作常规9．插好管后即可行手术，待胎儿娩出后，可加芬太尼0.2mg和咪唑安定2mg，丙泊酚泵注或吸入地，七氟醚（0.6MAC即可，以防子宫收缩乏力）加深麻醉；10．术毕要等到产妇清醒后才可拔管，以防呕吐误吸。可酌情使用新斯的明2mg＋阿托品0.5mg或纳洛酮1ug/kg（不要超过0.2mg）拮抗。