气管肿瘤

气管肿瘤•相关解剖•临床症状•诊断•治疗•手术方式概述•气管肿瘤临床上比较少见，大约占呼吸系统肿瘤1%。原发性气管肿瘤继发性气管肿瘤常见的原发性气管恶性肿瘤有气管鳞状细胞癌、气管腺样囊性癌和气管腺癌，气管腺样囊性癌为低度恶性肿瘤。良性气管肿瘤较少见，但种类较多，常见的有乳头状瘤、腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。多为气管临近组织器官的恶性肿瘤如：食管癌，甲状腺癌，喉癌等侵犯气管造成气管的破坏和气管的梗阻，其他部位肿瘤转移到气管形成转移瘤的少见气管解剖血供组织结构临床表现•(1)长期刺激性咳嗽、喘息或进行性加重的呼吸困难，药物治疗效果不佳;•(2)以吸气时呼吸困难为主或有吸气性喘鸣，症状可以随体位改变而加重或缓解者;•(3)常规X线摄片、透视未发现异常病变但患者的确有气道梗阻症状;•(4)长期治疗不见好转的喘鸣。•(5)长期原因不明的声音嘶哑。病程已属晚期，提示一侧喉返神经已被累及，肿瘤有外侵现象。诊断•长期的刺激性干咳伴有进行性加重的呼吸困难•X线胸片•支气管镜检查•痰脱落细胞的检查•颈胸部CT核磁共振明确气管肿瘤的必要手段，不但能直接观察到肿瘤的形态、质地和范围，而且还能够进行活体组织标本的采集，明确诊断，对治疗方法的制定有较大的帮助。纤维支气管镜检查能够帮助和引导气管插管越过肿瘤阻塞的部位，获得良好的通气。明确肿瘤的细胞类型有所帮助，但阳性率较低。能够在横断面更加清楚的了解到气管肿瘤的大小、长度以及外侵的程度，对手术方案的制定极为重要。是诊断气管肿瘤的重要依据是常规检查手段，但是，胸部X线平片常常会因纵隔的软组织、大血管以及脊椎阴影的重叠而无法看清气管内的病变治疗•1.治疗气管肿瘤要求彻底切除肿瘤。防止复发和消除气管梗阻。晚期病例肿瘤已不可能彻底切除者，亦应减轻或解除气道梗阻，改善通气功能•2.体积小的气管良性肿瘤，特别是根部有细蒂者，可在内窥镜下作电灼切除。或施行切开气管切除肿瘤，或切除肿瘤时连同切除一部分气管壁，再缝合气管缺损。•3.气管恶性肿瘤或较大的良性肿瘤，则需切除病变段气管和作气管重建术。•4.晚期恶性气管肿瘤未能切除或切除不彻底者，可按病理类型进行局部放疗或化疗。•5.对合并感染者应抗感染治疗。•6.对症支持治疗手术方式气管造口术气管开窗取瘤术气管側壁切除成形术气管环形切除对端吻合术气管隆凸切除重建术气管腔内置管、内支撑术气管移植暂时性造口术：1气管肿瘤较大，阻塞气管管腔造成呼吸困难，先行气管造口，以缓解呼吸困难2呼吸道分泌物较多，无法排痰及有效的咳痰，造口后可行吸痰者3肿瘤阻塞气管较为严重，手术前无法插管，可在肿瘤的下端行暂时性造口，以保证麻醉的供氧永久性气管造口术⑴上段气管肿瘤累及喉部，手术时需将喉一并切除，气管拉出行永久性造口。⑵继发性气管肿瘤累及气管时，需行整块切除后永久性气管造口。⑴较小的气管良性肿瘤或低度恶性肿瘤，如类癌，腺样囊性癌以及粘液表皮样癌，肿瘤有蒂或基底部较小尚未侵及气管壁全层。⑵恶性气管肿瘤，瘤体较小，全身情况较差，无法耐受根治性手术的创伤或肿瘤无法完全彻底切除者，术中可以切除大部分瘤体，以解决呼吸道梗阻症状。适用于较小的良性或低度恶性肿瘤或较为局限的恶性肿瘤。肿瘤基底部不超过气管腔的1/2周径，若肿瘤较小，气管壁受累范围较少，可切除肿瘤及部分气管壁后，将气管壁直接缝合。若缺损较大，缝合困难则应用胸膜筋膜，肌瓣或心包等组织进行修补。⑴无法切除的气管肿瘤，或外侵肿瘤冰冻样的气管肿瘤。⑵经手术切除后或放射治疗后肿瘤再次复发者。⑶因其它原因造成的气管段狭窄，作为临时性应急手段，解决呼吸道梗阻。长段，广泛的气管病变，切除过长的气管后，病变虽然切除彻底，但气管通道则无法重建。目前，临床能够一次性切除气管后进行端端吻合的最大长度无法超过6cm气道重建的方法及替代品的材料一般分为两大类:人工合成材料和同种异体材料。麻醉•气管外科手术的麻醉要求保证正常通气，随时清除呼吸道的分泌物，以保证氧气的供应和排出体内的二氧化碳。术前的肌肉松驰剂的应用要极为慎重尽可能避免,以防气管壁的塌陷，造成窒息。在严重呼吸道梗阻的病例，为了维持自主呼吸，常常在局部雾化麻醉，清醒状态下插管。•气管环形切除对端吻合术•[适应证]•1．局限性气管肿瘤。切除长度一般不超过6cm。•2．气管中度以上狭窄，狭窄段一般不超过4cm。切口•颈段气管切除，选用颈部横切口(图1)；•主动脉弓上胸段气管切除，用颈部横切口加胸骨上半部劈开(图2)；•主动脉弓上缘以下气管切除，应行右胸后外侧切口•气管充分显露后，探查判断气管肿瘤的位置、毗邻关系、有无外侵。如病变可切除，即在气管拟切除平面两端lcm处缝粗丝线牵引。先于肿瘤下缘0．5cm以远处切断气管，远端气管随即插入口径适宜的气管插管，麻醉师由此管控制呼吸•距肿瘤上缘0．5cm处切断气管，移去病变。气管两断端间断全层吻合，腔外结扎。要求先缝合显露较差的一侧气管壁。如颈部切口者，先吻合气管后壁(图5)；胸部切口者，先吻合气管前壁(图6)。•撤去术野中气管插管，将原经口腔气管插管越过吻合口插入远侧气管，完成气管吻合。可用邻近胸膜或心包瓣缝盖于吻合口。•粗丝线将下颌与前胸皮肤缝吊，以保证维持术后颈前屈15°～30°位置•隆突切除重建术及支气管袖式切除术•[适应证]•隆突及近隆突处的气管或主支气管肿瘤；中心性肺癌侵及隆突。•[体位]•侧卧位•切口：右胸后外侧切口(左肺上叶支气管袖式切除应左胸后外侧切口)•结扎切断奇静脉弓，暴露气管隆突。•距肿瘤O．5cm处切除气管及隆突•．隆突重建术式A(图10)，气管隆突切除后，气管与两侧主支气管端端吻合。•．隆突重建术式B(图11)，气管与右主支气管端端吻合，左主支气管与右中间气管端侧吻合。•一侧全肺切除加隆突切除、气管成形术(•．一侧全肺切除加隆突切除、气管成形术•左主支气管部分切除加隆突切除，气管与右主气管对端吻合，左主支气管与右中间气管对端吻合术(图14)。•右肺上叶切除加隆突部分切除、隆突重建术•．右上、中叶支气管袖式切除，右下叶支气管与右主支气管吻合术•左上叶支气管袖式切除，左下叶支气管与左主支气管吻合术常见术后并发症•吻合口瘘•1.术前局部放射治疗，照射计量较大，造成气管壁的疤痕，纤维化形成，气管壁局部血供较差，影响术后的愈合。•⒉术中吻合技术欠佳，吻合时缝合针的间距过密以及缝线与气管边缘的距离不均，影响愈合。•⒊吻合口张力过大，个别患者因病变范围较广，受侵的气管过长，术中切除过多，造成吻合时张力过大，容易导至术后的裂开。•⒋术中气管游离过长，影响了吻合口局部的血液供应，易使术后吻合局部缺血坏死。•气管吻合口瘘临床处理较为棘手。早期出现的瘘，如瘘口较小，局部污染不严重，可行局部切除后再次吻合。如瘘口较大且污染较严重者，可先行局部充分引流，待局部炎症控制后行瘘修补。修补时可用附近的组织加以覆盖，如肌肉，大网膜，心包等组织。•吻合口狭窄及肉芽组织增生•⒈气管吻合时缝合过密，使吻合口局部缺血，气管软骨环软化，塌陷，造成局部管腔狭窄。•⒉吻合口缝线的刺激，尤以编织丝线的刺激性强，容易造成吻合口肉芽组织增生，导至管腔狭窄。•⒊人工材料的使用，有些使用人工气管替代物的患者，使用后吻合口易产生刺激，肉芽增生，引起局部管腔狭窄。•出现吻合口狭窄时，严重者可行通过纤维支气管镜放置气管内支架以保证气管腔的通畅。个别病人可通过再次手术切开成形来解决问题。对吻合口肉芽增生的患者，可行纤支镜下的电灼或激光解除梗阻。•喉返神经损伤•往往是由于术中游离气管时，解剖层次不清，范围大，造成一侧或双侧喉返神经的损伤。一侧损伤时，可造成进食时声带关闭不全，呛咳，声音嘶哑。双侧神经损伤时，极易出现严重的吸入性肺炎，无法进食，失声。•喉返神经损伤往往是永久性的，难以恢复。当患者出现进食困难时，极易引起误吸及窒息。可行胃或空肠造瘘术，以解决饮食问题。必要时同时再行永久性的气管造口以利呼吸道的通畅。气管移植人工气管同种异体自身气管再生移植术1橡胶，硅橡胶、涤纶编织材料为异体，异种成份，组织相容性相对较差，术后容易出现排异反应，感染，吻合口疤痕性狭窄，而且，气管上皮无法再生覆盖代用品管腔，因而临床上未能普及使用。2记忆合金网二期成形人工气管置换技术由于免疫抑制剂的应用及外科技术的改进，使同种异体气管移植成为可能。1良好的血液供应是保证移植气管存活的主要因素。2异体气管能够引起排斥反应，排异会导至移植物粘膜下微循环栓塞，从而影响上皮再生；还会导至移植气管狭窄，软骨环软化，影响移植气管的存活。3供体气管的获取保存