气管镜麻醉

气管镜检查治疗麻醉进展与全麻气管镜麻醉方案构建上海市肺科医院麻醉科李明星1897年支气管镜问世三个历史阶段•传统硬质支气管镜时代•纤维支气管镜时代•现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬质支气管镜共用时代气管镜发展史•1897年问世，“支气管镜之父”德国科学家柯连·古斯塔夫斯(GustavKillian，1860—192）将食管镜进入气管取骨性异物•1899年，美国医生薛瓦利埃·杰克逊(ChevalierJackson，1865—1958)，美国“气管食管学之父”对传统硬质支气管镜的发展作出了非凡的贡献1934年w．B．Saunders公司出版了Jackson所著的气管镜、食管镜和胃镜的专著•2O世纪中叶，Broyles等使硬质支气管镜检查成为胸外科的主要诊疗手段之一•1968年日本国立癌中心气管食管镜室主任池田茂人(ShigetoIkeda，1925—2001)，在JohnsHopkins医学院向世人介绍了纤维支气管镜，被誉为支气管镜发展历史上的里程碑•1983年美国WelchAllyn公司研制成功电子摄像式内镜，不久日本Asahi—Pentax公司即推出了电子支气管镜•中国最早开展气管食管镜手术徐荫祥教授于1940—1941年赴美国费城坦伯尔大师从Jackson教授•20世纪5O年代初已有多家医院可以将硬质支气管镜用于气道异物的摘取和气管结核的诊断•1967年开始在我国大、中医院使用•2O世纪7O年代初，一些单位开始使用纤支镜气管镜在诊、治肺部疾病中广泛应用•检查•诊断活检•治疗：气管镜下——气道异物取出——气管支气管支架放置微波、激光、电烧灼——治疗气管支气管狭窄肺泡灌洗、灌注药物——治疗肺部感染氩气刀或微波+局部药物注射——治肿瘤——肺减容ReportedmortalityratsandincidencesofmajorcomplicationassociatedwithfibreopticbronchascopyReferenceMortalityrats(%)Majorcomplications(%)NoofCredle1974’0.010.0824521Suratt1976’0.020.3048000Pereira1978’0.101.7908Dreison1978’0.505205Lukowsky1981’0.000.301146Simpson1986’0.040.124000MPShelley,etc.Thorax.1989October,44(10):769-775气管镜检查、治疗总体情况incidenceofcomplicationcomplicationRate(%)localanaesthesia0.3-0.5hypoxiaemia0.2-21arrhythmia1-10post-biopsybleeding0.12-7.5pneumothoraxorpneumomediastinum1-6fever0.9-2.5death0.1-0.2GeraciG,AnnItalChir.2007May-Jun;78(3):183-92.last30yrs,from1974to2006,On107969bronchoscopiesto31麻醉与气管镜发展•20世纪中叶，麻醉技术水平限制了硬质气管镜的发展其它原因：软镜的出现与迅速发展•麻醉技术、安全性提高，1981年起硬质气管镜重新受到重视其它原因：操作孔大的优点气管内介入治疗的兴起气管镜检查麻醉发展逐步更安全，不断完善气管镜技术的完善和更高要求人们物质文化生活的进步，更高要求气管镜检查麻醉方法•局部麻醉•局部麻醉＋镇静药物•全身麻醉用药：早年地卡因，1992年起渐被利多卡因取代含漱法导管导向气管内滴注法滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法喷雾法环甲膜穿刺法雾化法Re局部麻醉方法含漱法1%地卡因溶液，仰头含漱2-3次，30’’-1’/次地卡因毒性反应目前很少采用Re导管导向气管内滴注法A,用注射器连接细长（约15cm）导管由鼻腔插入，令患者深呼吸，同时注入2％利多卡因2ml，重复一次。麻醉药经咽喉流入声门B,注射器连接细长（约15cm）导管对准声门和气管注入2％利多卡因C,由纤支镜镜体侧孔注入2％利多卡因Re滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法药液滴鼻或经鼻喷洒吸入，患者主动吸气过程中使利多卡因随气流到达声门进入气管，以达麻醉效果Re喷雾法用喷雾器，1％地卡因喷3－4次2％利多卡因间2－3分钟一次，3－4次喷雾鼻腔及咽喉部Re环甲膜穿刺法是下呼吸道粘膜表面麻醉的好方法，穿刺针经环甲膜穿刺注入地卡因或利多卡因穿刺后一般不需追加用药，效果可靠，无喉头喷雾时的恶心呕吐等病人顾虑Re雾化法包括超声雾化法、压缩雾化和氧气驱动雾化法Re超声雾化法•2％利多卡因超声雾化吸入20－30分钟•可加入阿托品0.5mg/20ml•雾化后颗粒1－5um,大部分3－4um•药物分布均匀，颗粒小，容易向支气管远端弥散，安全性大•病人容易接受Re压缩雾化PARIBOY压缩机加TIA喷嘴加入利多卡因进行压缩雾化麻醉雾化颗粒平均8.5um药物分布均匀，易沉积于咽喉部和大管效果满意Re氧气驱动雾化法用氧气作动力驱动雾化氧流量4－6l/min，2％利多卡因8－10ml，4－8min颗粒分布均匀，易沉积咽喉和大气道可改善缺氧病人易于接受Re至少60％未镇静病人气管镜检查后诉有很不愉快的感觉*纤支镜检查病人的术后问卷调查结果：95％的病人认为检查比较痛苦36％的病人认为难以忍受75％的病人认为应在无知觉状态下完成检查局部麻醉＋镇静药物ReesPJ.Thorax1983:38:624-76%无镇静47%术前给弱镇静药物17%操作过程中静脉用镇静药物19%术前给弱镇静药物＋操作过程中静脉用镇静药物12%采用全身麻醉SimpsonFG,etc.Tharax,1986,41:311-7常用镇静药物阿片类：度冷丁、阿芬太尼、吗啡苯二氮卓类：咪唑安定、安定阿片类＋苯二氮卓类度冷丁50mg(+)咪唑安定0.06mg/kg（老年人1－2mg芬太尼2ug/kg镇静目的：•病人舒适，配合检查和治疗•遗忘、抗焦虑和适当镇痛药物选择苯二氮卓类抗焦虑和致遗忘阿片类或局部麻醉药镇痛局部麻醉＋镇静药物的安全性和有效性•较局部麻醉，病人舒适度提高•病人仍述有不适•不能为检查、治疗操作者提供良好的条件•有些死亡和危及生命的并发症被认为与镇静药物的使用有关局部麻醉＋镇静药物方法的安全保障：拮抗药物：氟马西尼纳洛酮局部麻醉局部麻醉＋镇静药物为气管镜检查、治疗带来了什么？存在些什么问题？优点：简便、易行、便宜病人清醒，自主处理呼吸问题的能力强缺点：病人紧张，操作时频死感、不适感明显应激明显，由应激引发的并发症发病率高检查、治疗时体动、呛咳、气管舒缩影响操作难于完成长时程检查、治疗操作有些麻醉方法需时长，实施过程中病人不适镜体通过声门时可能损伤，术后发声异常概率高局部麻醉方法评价优点：•有局部麻醉的效果•镇静药物可减轻患者的不适感，可能无不良记忆•对由应激所致的并发症有预防作用“局部麻醉＋镇静药物”方法评价缺点：•因镇静药物应用，使低氧等危及生命的并发症发生率增高•减轻患者不适感和消除不良记忆的效果不恒定（个体差异）•可能有体动，呛咳和气管舒缩存在，影响检查和治疗•医患配合可能不如单纯局部麻醉•长时程检查和治疗，风险加大麻醉学科发展至今我们能（我们可以）为气管镜检查和治疗做些什么？病人要求：•舒适，无痛苦，无记忆•安全操作者要求：•安全•无体动、无呛咳、无气管舒缩•方便操作•操作时间不受限制气管镜检查需要我们做些什么？我们能做到吗？Re全身麻醉无痛气管镜检查、治疗技术——在不知不觉中完成检查和治疗，更安全、更舒适无痛气管镜技术开展的基础•病人需求：顾虑焦虑体动呛咳痛苦•医学发展的需要：多种经气管镜治疗技术的开展•麻醉药物、方法的进展和快通道麻醉、全麻新概念•无痛胃镜、无痛肠镜、无痛人流等成功开展•无痛气管镜技术探索无痛气管镜滞后速效、短效麻醉用药物的出现：异丙酚、依托咪酯、七氟醚、瑞芬太尼、芬太尼、爱可松、万可松、咪唑安定拮抗药物：美解眠、氟马西尼、纳洛酮、新斯的明方法：TIVA这些使麻醉方法有效，可控性强Re全麻新理念全麻——无意识、无知晓——体动麻醉——应激——植物神经系血管活性药物可以成为麻醉组成吗？理论基础Re无痛气管镜滞后于无痛胃肠镜、无痛人流等的原因：•麻醉医师和内镜操作医师共用气道•一度缺少兼顾患者安全和操作者方便的解决方、案•一旦发生问题比较严重，危及患者生命全麻气管镜麻醉方案构建理想的气管镜全麻应具备•有效控制气道•有效预防肾上腺素能反应•降低呼吸道的反应性•病人无痛苦、无知晓、无不良记忆•手术野静止，检查、治疗不受干扰•不限制检查、治疗时间•有效预防误吸•麻醉苏醒平稳•镇静•镇痛•肌松•功能平衡全麻要素：镇静•是气管镜全麻的基本要求•预防应激、降低呼吸道反应性、提供病人无痛苦无知晓无不良记忆•不能完全提供静止的操作野（过深镇静风险加大）•不限制检查时间镇痛•不是所有的气管镜全麻都需要•气管镜下治疗操作常需•但镇痛药物亦提供有效的镇静，并便于拮抗•镇痛药物提供有效镇痛、镇静同时对循环的干扰小肌松•不是所有气管镜全麻均需采用•肌松提供很好的操作野，不干扰检查和治疗•肌松后的主要问题是气道控制和通气管理局麻，局麻＋镇静和全麻不使用肌松药均有通气管理问题，使用肌松后有效控制气道的通气管理一定意义上较其它方法的通气管理更容易•选择合理有效的气道控制和通气管理方法气管镜全麻的关键问题气道控制和通气管理气道控制和通气管理的方法：•经鼻导管供氧•经气管镜体•面罩•高频喷射通气•气管内导管置入•喉罩置入To60经鼻导管供氧•适用于全麻后保留自主呼吸病人•呼吸频率和通气量应足够，氧流量3－4L/min•头尽量后仰，防止舌后坠•安全性差•备进一步控制气道的措施Re经气管镜体•经纤支镜体侧孔供氧，（可控制呼吸？）需保留自主呼吸，安全性差•经硬质气管镜侧孔供氧，可进行控制呼吸控制呼吸时镜体周围漏气解决方案：加大氧流量在镜体前端加套囊•经镜体供氧需注意某些治疗性操作燃烧问题Re面罩•面罩吸氧可提高吸氧浓度•可自主呼吸或辅助、控制呼吸下置入纤支镜（特殊面罩,Pat’面罩）•面罩控制呼吸对操作影响大•面罩控制呼吸胃胀气可能性大•安全性不够Re高频喷射通气•一般采用频率60次/min，吸呼比1：2，驱动压0.8－1Kpa•几乎不影响操作者•可能将瘤体、血液或组织碎片吹入下呼吸道和肺内•可提供足够氧合，但CO2逐渐增高，因而限制操作时间•需特殊设备Re•是气管镜全麻呼吸管理的有效方法，但不是最好方法•导管口径对操作带来不便，故应尽量选用较大口径的导管成年人用FOB的外径一般为5－6mm，气管导管内径不能小于8－8.5mm•对气管中上段病变，由于允许置入的导管浅，导管易滑脱，置入过深易损伤病变部位•不能进行声门附近的检查和治疗•安全性高Re气管内导管置入喉罩置入我们推荐的纤支镜全麻的有效、安全、简便的通气管理方法喉罩用于成人、儿童和婴儿帮助气管镜检查和治疗，提供通气通道喉罩与气管插管和Patil’s面罩通气的有效性相当，纤支镜通过时更容易Tuck,etc.Anaesthintensivecare1991,19:472-3Walker.Anaesthesia1991,46:519MaekawaH.Anesthesiology,1991,75:169-70PatilV.Anesthesiology,1982,57:69-70•肌松不一定需要•声门、声带可见，声门附近病变容易检出•较大口径的纤支镜、吸引、活检钳可通过喉罩使用•使气道阻力更小，较气管插管提供更有效的氧供和通气•检查或治疗后可见声带活动情况•病人耐受性好MaekawaH,etc.Anesthesiology1991,75:169-70MzNameeCJ.Thorax1991,46:141-2喉罩与气管插管相比，具有以下优点有人提出通过喉罩，从纤支镜中也可进行气道肿瘤的激光切除术，但有如下问题•纤支镜较硬质气管