血管解剖、PICC导管尖端定位基础知...

上臂血管解剖及PICC导管尖端定位影像知识河北省胸科医院影像科Peripherallyinsertedcentralcatheter(PICC)中心静脉置管经外周静脉穿刺中心静脉置管，利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防止药物对血管的刺激，可以有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，改善、提高患者的生活质量。PICC管的概况•静脉的选择•PICC适应症•PICC管的禁忌症•操作方法•PICC的优点•堵塞的处理方法•日常维护上肢静脉的解剖Theanatomyoftheupperlimpvenous桡头尺贵肘正中，采血输液经常用；上臂静脉特点1、浅、深静脉（数量多壁薄容量大弹性小）2、静脉瓣（向心开放四肢多）3、吻合丰富组成：上腔静脉及其属支收集：头颈上肢胸壁、部分胸腔脏器等静脉血上腔静脉系precavasystemic上肢静脉veinsofupperlimb浅静脉superficialveins深静脉deepveins深浅均汇入腋静脉（axillaryvein）或锁骨下静脉（subclavianvein）与动脉伴行，一般为2支位于同名动脉的两侧大部分静脉血由浅静脉引流，深静脉的引流量较小前臂及臂部桡侧三角肌胸大肌间沟腋静脉或锁骨下静脉头静脉cephalicvein手背静脉网桡侧浅静脉superficialveins肘正中静脉贵要静脉basilicvein手背静脉网尺侧前臂及臂部尺侧肱静脉或腋静脉臂中点贵要静脉起始：手背静脉网尺侧行程：前臂背面尺侧上升肘窝下转向掌侧接受肘正中静脉行程：沿肱二头肌内侧缘上升臂中点下方穿深筋膜注意：前臂内侧皮神经穿出深筋膜与之伴行在大圆肌下缘处延续为腋静脉贵要静脉的特点•瓣膜数量：–臂部3－7个，大部分为双瓣•副贵要静脉：–位于尺侧，在臂部尺侧汇入贵要静脉，15.4%头静脉起始：手背静脉网桡侧行程：绕过前臂至掌侧上升肘窝下发出肘正中向外侧上方走行行程：沿肱二头肌外侧缘上升臂上1/3处三角肌胸大肌间沟锁骨下窝－穿胸锁筋膜－腋静脉分两只注入颈外V、锁骨下V、腋V头静脉的特点•瓣膜数量：–臂部3－8个，大部分为双瓣•副头静脉、岛头静脉：–前臂背侧的一个属支，在肘窝以下注入头静脉•全程渐细肘正中静脉•肘窝下方自头静脉分出的一支，斜向内上与贵要静脉相连；•与深静脉有交通；•位于皮下但较固定；肘正中静脉分型A：粗大型B：均衡型C：M型D：缺如型腋静脉•大圆肌－第1肋外缘•被胸小肌分为三段•由肱静脉延续而来•管壁与胸锁筋膜愈着•贴近腋动脉易产生创伤性动静脉瘤锁骨下静脉•第一肋骨外缘起于腋静脉•胸锁关节后与颈内V汇合•始末两端有瓣膜•与周围结构结合紧密，损伤易空气栓塞颈外静脉•颈部最大的浅静脉•行于胸锁乳突肌的浅面•前后两支汇合而成–前支：下颌后V–后支：耳后V+枕V儿科静脉穿刺部位注入部位•注入锁骨下静脉46%•注入静脉角33%•注入颈内静脉14.96%•以两支注入三种静脉5.77%•缺如3.89%头臂静脉静脉角venousangle胸锁关节的后方，无瓣膜属支：颈内静脉锁骨下静脉头臂静脉与上腔静脉的夹角：男：右27.16°左45.31°女：右29.56°左49.39°上腔静脉右侧第一胸肋关节后方由左、右头臂静脉合成第三肋软骨高度注入右心房★注入右心房前有奇静脉注入体表投影右第1胸肋关节下缘第3胸肋关节下缘PICC导管定位方法胸部解剖结构•锁骨•肋骨•胸骨•胸椎PICC导管定位方法--X线•导管末端到底位于什么地方最好?国内常规标准：导管尖端理想位置于上腔静脉的中下1/3段、上腔静脉与右心房交汇处上方2-3cm国外最新标准：上腔静脉与右心房交汇处为什么？1、上腔静脉的血流量丰富，可达到2000-3000ml/mim,可迅速稀释药物2、直径2-3cm,导管有充分的空间3、导管异位的风险大大降低正位胸片心血管投射影像•胸片上SVC的边界不清楚•骨性标记•5、6胸椎•锁骨下界•第3、4肋骨前肋间隙•气道标志•右侧气道主支气管角•气管隆突Cavoatrialjunction-CAJ•上腔静脉与右心房的上壁交界处•只有上腔静脉与右心房交接点称为CAJ•该处为上腔静脉的终结点气管隆突作为CAJ相对可靠PICC导管定位方法—X线那如何在体外定位？第三肋间隙胸锁关节下4-5cmPICC导管定位方法数肋骨肋骨计数（从后上向前下）PICC导管定位方法•数胸椎法T4—T7沿后肋数PICC导管定位方法•观察心影法不超过心影最彭出水平PICC导管定位方法•看气管分叉气管分叉下两横指PICC导管定位方法—X线•看肺门平肺门水平右上肺静脉和右下肺动脉右肺门角左侧容易进入对侧锁骨下及颈静脉或奇静脉。1234567最佳位置：CAJ