颅脑损伤合并发症后遗症

颅脑损伤合并发症后遗症主讲：林友俊2014（一）感染1、头皮感染2、颅骨感染3、脑膜、脑室感染及脑脓肿（二）脑膨出或凹陷（三）脑脊液漏（四）颅神经损伤及外伤性颈内动脉海绵窦瘘（五）外伤性脑积水（V-P分流术）（六）外伤性硬膜下积液（七）颅骨缺损（成形术）一、感染（一）头皮感染1、局部红肿、疼痛、裂开、脓性分泌物。2、处理原则：拆除缝线、异物清创、换药3、忌用：扩大清创、骨窗旁线缓拆，局部少用药。4、换药及时，注意无菌原则5、预后：头皮血循环丰富、绝大多数能有效控制感染。（二）颅骨感染（1）病因：骨折时清创不彻底，有死骨、碎骨片、头皮缺损致骨外露。（2）诊断：头皮伤口久不愈、破溃形成窦道时应及时X线拍片。（3）处理原则：拆线引流、清创后刮尽肉芽、摘除死骨、运用抗生素，以双氧水彻底冲洗。三）脑膜、脑室感染、脑脓肿（1）病因：▲外伤时直接污染▲骨折后鼻副窦及中耳逆行性感染▲清创不彻底▲手术污染▲免疫功能低下（2）临床表现：①脑膜炎：脑膜刺激征，颈强直。②脑室炎：高热、昏迷、脑强直、抽搐③脑脓肿：全身症状、颅高压、脑局灶定位征及晚期脑疝。（3）诊断先无创后有创的检查原则。①CT：诊断正确率在80%以上，急性期见脑内低密度或混合密度，脑组织肿胀，脑池边界模糊。脓肿周围有指纹状低密度水肿。②GSF：压力增高，WBC在5-10Ⅹ10*7/L脓肿时可出现细胞蛋白分离。（4）治疗原则①抗生素：任何阶段都是必须的。选用易通过血脑屏障的头孢类、万古、甲硝唑，鞘内注射可用万古霉素。②颅内高压处理；脱水治疗，脱水性脱水剂白蛋白。③手术治疗：请神外会诊，选择时期和方式，术后防癫痫。二、脑膨出或凹陷大骨瓣减压术后脑骨窗部常见有膨出或凹陷（一）病因：1、颅骨大片缺损伴硬脑膜缺损2、颅内存在颅高压因素3、颅内伴有感染4、脑积水或局部积液5、局部脑组织缺损（二）检查；CT或B超诊断病情（三）处理原则：1.局部张力大或产生软弱区常合并颅骨缺损综合征应对症处理2.请神外科会诊，寻找解决病因治疗措施3.局部应禁忌护膨出部伴脱水4.伴脑积水应考虑分流术5.凹陷明显时应及时调整分流管压力阀6.尽早联系颅骨缺损修补术三、脑脊液漏颅脑外伤及脑部手术后脑脊液漏有：鼻漏、耳漏、眼漏、伤口漏（1）病因：头部外伤后有骨折、硬脑膜及蛛网膜撕裂，手术后伤口未愈合，术中硬脑膜缝合不良及伤口感染，脑膨出等均可造成。◆鼻漏—多因筛板、额窦后壁骨折致◆耳漏—岩骨鼓室盖部骨折可致◆眼漏—眶顶骨折伴眶内眼睑裂伤（2）临床：多于伤后立即出现血性脑脊液，也可数周后出现，常有漏液早期愈合，数周后数月后又出现，有低颅压综合征伴嗅神经听神经损害，最大危害是颅内感染（3）诊断：X片见骨折，CT可显示漏出部位，漏液肉眼检查及常规生化检查（4）治疗：保守治疗取头高位，不可填塞或冲洗鼻腔、耳道，不要用力咳嗽，擤鼻涕、以防逆行感染。及颅内积气全身使用抗生素（5）手术治疗：漏经4周以上不能愈合需请神外科会诊考虑修补漏口四、颅神经损伤大多见于颅底骨折，直接损伤、外伤时脑移位伴牵拉、撕裂颅神经，也可因损伤其血供引起神经缺血。（1）嗅神经损伤，因筛板骨折或额叶底部挫裂伤所致，一侧或双侧嗅觉减退或消失。治疗用保守治疗，给予维生素治疗，一侧伤可以代偿（2）视神经损伤：▲原因：前颅凹底骨折累及视神经管或眶尖部，视神经受挤压、挫伤、出血，周围黏连影响血运。▲临床：视力下降或失明，可伤后立即出现或进行性减退。昏迷时易漏，CT、X片上可见骨折。▲治疗：神经营养药，血管扩张药或手术（3）动眼、滑车、外展神经损伤一侧动眼神经损伤较多，多为骨折所致可出现瞳孔散大，直间接对光反射迟钝或消失，双侧外展神经损伤可出现复视、斜视。上述神经损伤多保守治疗。（4）三叉、面、听神经损伤常是岩谷骨折合并伤，当面神经损伤可见面瘫，可以试行面神经减压术（5）舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经损伤后颅凹骨折可致，一般多见一侧后组颅神经同时受累，出现咽喉麻痹，舌咽障碍，呛咳、误吸致吸入性肺炎，治疗需禁食，胃管鼻饲、气管切开维持呼吸道通畅，及时吸痰预防肺炎。五、外伤性颈内动脉海绵窦漏（1）原因：颅底骨折致颈内动脉海绵窦段及其分支损伤，或动脉壁点状出血后因血压剧烈波动造成海绵段破裂，（2）局部症状：1.搏动性突眼2.血管杂音3.眶上裂综合征—眼活动受限，角膜感觉减退（3）全脑症状：盗血因高压力动脉血进入低压力的海绵窦。使颅内供血减少。（4）治疗应及时联系造影，手术栓塞，血管内栓塞是首选方法包括可脱球囊栓塞，弹簧圈栓塞术等。以下情况需紧急治疗▲突发急性偏瘫▲大量鼻出血▲发生蛛网膜下腔出血，腔内出血血肿▲眼内压过高超过5.32kpa时会致失明。六、外伤性脑积水多见于重型脑外伤并脑挫裂伤，是病情加重、病残和致死的重要因素之一。凡外伤后昏迷持续一周以上，继发脑积水可高达90%。持续昏迷不醒或病情稳定后突然意识恶化均应疑及脑积水。（一）病因：1、血块阻塞CSF通络2、蛛网膜绒毛被血性CSF的红细胞堵塞而妨碍吸收3、血肿、脑疝、脑室出血等压迫通道和蛛网膜4、后期颅底蛛网膜纤维性黏连（二）临床：颅内压增高，持续性昏迷、意识一度好转又加深。骨窗膨隆。慢性脑积水可表现持续性脑昏迷数月，严重精神症状：智力障碍、行走不稳、尿失禁三联征。（三）检查：CT、MRI显示脑室系统扩大，脑室旁白质出现间质性水肿。急性外伤性脑积水多伴颅内高压，不宜腰穿，慢性者为正常压力，CSF蛋白含量高。（四）治疗：◆预防—开颅术前中应作脑室引流，排出血性CSF，蛛网膜下腔出血保守治疗同时可定时腰穿排出血性CSF，以便通路畅通。◆脑室分流术应用最广的V-P分流（侧脑室—腹腔分流）其次为V-A术（侧脑室---心房分流术）CSF分流管由脑室管、阀门装置、腹腔管组成，按CSF自动开阀所需压力不同分为低压0.29—0.39kpa，中压0.59-0.78kpa,高压0.88-12.3kpa。V-P分流术适用于梗阻性、交通性、正常压力性各种脑积水。禁忌症：颅内感染未控制、腹腔内有炎症或腹水、妊娠、头、胸、颈、腹、皮肤感染，CSF蛋白含量高、有脑部新鲜出血。V-P分流术并发症：1、发生率：14%-52%。2、分流管阻塞发生率14%-58%是分流失败最常见的原因。多为脑组织、血块、脉络丛，大网膜包绕。管端周围炎症及异物等。多需更换分流管。3、感染发生率12%，一旦分流管及腹腔内感染，多数需拔除分流管。4、分流管脱位多见从腹部切口脱出，如无炎症反应，应消毒后复原位。5、腹部并发症：有腹水、腹腔假性囊肿、肠穿孔、阴道穿孔、导管散落、肠扭转。6、裂隙脑室综合症：直立时脑室内压力过低，分流过度，脑室塌陷，引起分流梗阻，反造成颅内高压。V—A分流术因其并发症较多，目前也用于多次腹腔分流失败的交通性积水。其并发症以分流管心脏端堵塞最常见，因末端被血纤维组织包绕，血液逆流入导管引起血栓堵塞。分流不足时脑室不能缩小，需要多次调节分流阀装置的压力，才能取得疗效。分流效果取决于原发性脑创伤程度，治疗效果还不是很满意。分流后永远要受到监护。七：外伤性硬膜下积液外伤并发症中占3.7-5.7%多于幕上脑表面，少数有被膜。（一）病因：1.蛛网膜硬裂，CSF流入硬膜下腔，因腹瓣不能回流。2.血脑屏障受损，毛细血管渗透性加大，血浆渗出。3.脑萎缩：颅内间隙增大，CSF增多。（二）临床：多发于额部或颞顶部，后颅极少急性多于72小时内形成，表现如颅内血肿，慢性于数月内形成，多有一层包膜。形成囊肿。可出现嗜睡、朦胧等精神障碍，局部症状可偏瘫、失语、局灶性癫痫。（三）诊断：要点是：1、位于大脑半球表面，额颞顶部。2、老年人多见双侧积液。3、常并发同侧或对侧颅内血肿。4、表现主要是意识，精神障碍。（四）治疗：动态观察CT表现，稳定或消退型的可采取保守观察治疗。进展型的可采用颅骨钻孔术引流一周，期间可使脑复位，注意体位或脑膨胀。八：颅骨缺损颅脑外伤去骨瓣减压术后，颅骨缺损使脑组织失去骨性屏障，产生不安全感，颅脑完整性受损，外界气压，头位高低变动会使颅内压失去平衡状态，产生头晕、头痛、恶心、呕吐、癫痫等颅骨缺损综合征。颅骨修补成形术：1.目的：恢复颅骨的完整性，避免意外撞伤，消除颅骨缺损综合征。2.缺损大小部位;1cm以内小缺损可以自行骨性愈合。2-3cm缺损因有头皮、颞肌、疤痕保护，如没有症状不需修补，大于4cm以上缺损常伴有颅骨缺损综合征，随体位陷入或膨出多需修补但后颅凹，缺损多不需修补。（3）适应症：▲缺损大于4cm伴颅骨缺损综合征▲病人有强烈不安全感时▲有碍外形的眶额部缺损（4）禁忌症1、头皮、颅骨、颅内有炎症2、伤口感染或感染痊愈半年之内3、颅内有碎骨片存留4、有颅内高压症5、缺损处头皮疤痕广泛血循环不良（5）手术时机1、一般愈合良好伤口3-6个月手术2、伤口或颅内曾有感染者一般要一年以上方可修补，至少需要半年。3、小儿5岁前不宜做修补。5岁以上可考虑颅骨修补。（6）术后注意术后皮瓣下常有积液，特别是非金属材料修补。大于30ml时可用穿刺抽液，可多次穿刺抽出。（7）手术时机选择过去主张首次术后3-6个月以后进行。有创伤感染需感染控制一年后进行。反对过早手术。原因：1、积血未吸收，水肿未全消退。2、局部组织炎症未消失，潜伏感染。3、时间太短加重局部组织损伤。现在主张：伤情稳定后尽早修补，可在术后6-8周时为宜，可以稳定颅内压，改善脑循环，减轻抑郁和焦虑，颅骨修补术后，语言功能，肢体运动恢复明显加快。儿童修补颅骨5岁以下头围增加较快，不做修补。5-10岁头围增长已较缓可修补。但应留有余地，采用覆盖式修补材料，修补材料不超过骨缘0.5cm。15岁以后头围不再扩大，方式同成人，儿童膜化骨能力较强，部分患儿可因新骨形成而不需二次手术。颅骨缺损范围越大，颅骨缺损综合征越严重，神经症状越明显修补效果越好。如果缺损位于枕下，因有肥厚的肌肉和筋膜覆盖，局部形成坚韧的纤维复合层而起到保护作用，颅骨修补术意义不大。谢谢！