颅脑损伤护理查房

颅脑损伤护理查房纲要一、相关知识●颅脑损伤概念、分类、表现●诊断、治疗原则二、护理查房概念颅脑损伤：是指头部受到暴力伤害而引起的脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等。颅脑损伤分类根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类开放性颅脑损伤火器伤（战时多见）非火器伤闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤开放性头皮损伤擦伤挫伤裂伤撕脱伤开放性颅骨损伤头皮及颅骨开放，但硬脑膜完整开放性脑损伤头皮及颅骨开放硬脑膜破裂颅底骨折并脑脊液漏气脑伴不同程度脑损伤颅底骨折定义可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折颅前窝骨折表现为眶周及球结膜下淤血斑，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状颅底骨折定义颅中窝骨折表现为乳突部皮下淤血斑，脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状颅底骨折定义颅后窝骨折可出现乳突部及枕下区皮下淤斑，偶尔合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状闭合性颅脑损伤头皮血肿头皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅骨骨折单纯线形骨折凹陷骨折粉碎骨折无内开放颅底骨折■原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤继发性脑损伤脑水肿颅内血肿–硬膜外血肿:原发伤轻,有中间清醒期–硬膜下血肿:对冲伤,合并较重脑挫伤–脑内血肿等脑干损伤定义是指中脑、脑桥、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的，甚至是致命的损伤。以意识障碍较为突出，并出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去皮质强直症状提示中脑损伤。脑桥损伤除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔常极度缩小，角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出现呼吸紊乱，如潮式呼吸或抽泣样呼吸。延髓损伤主要为呼吸抑制和循环紊乱；病人呼吸缓慢、间断，在短时间内停止呼吸是延髓损伤的主要表现。脑干损伤分原发性和继发性两种，原发性脑干损伤是指外力直接损伤脑干，损伤后立即发生；继发性脑干损伤是指损伤后因继发性颅内血肿或脑水肿引起的颅内压增高导致脑疝形成压迫脑干所致外伤性脑干血肿外伤性脑挫裂伤硬膜外血肿定义是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，多见于颞部，约占外伤性颅内血肿的30%，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。其中80%以上属急性血肿，如及时治疗预后一般较好双侧硬膜外血肿一侧硬膜外血肿硬膜外血肿伴中线结构移位硬膜下血肿定义指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤脑内血肿伴硬膜下血肿急性硬膜下血肿一侧硬膜下血肿分度病理表现分类依据轻度单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折昏迷在0-30分钟；仅有轻度头痛、头晕等症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。中度轻度脑挫裂伤有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血昏迷在12小时以内；有轻度神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重度广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿深昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次昏迷；有明显神经系统阳性体征；生命体征明显改变。特重度重型中更急重者脑原发性损伤重，伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴有身体其他脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。按解剖结构及病理改变为依据分类国际分类英国人Teasdale和Jennett于1974~1976提出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法（GlasgowComaScale简称GCS）以总分表示意识状态的级别最高分为15分，最低分为3分总分越低表示意识障碍越重GCS计分表睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无反应1只能发声2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体过伸2无反应1根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型：轻型GCS13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型GCS9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型GCS3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。颅脑损伤的主要临床表现意识障碍:为颅脑损伤常见临床表现,因损伤部位、轻重程度不同，意识障碍有轻到重分为：嗜睡朦胧浅昏迷昏迷深昏迷意识障碍的临床意义意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致昏迷程度深、持续时间长，为重型颅脑损伤：如脑干、下丘脑损伤、弥漫性轴索损伤及广泛性脑挫裂伤昏迷程度浅、持续时间短者，多为轻中型颅脑损伤：如脑震荡、轻度脑挫裂伤等意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型伤后即发昏迷：为原发性脑损伤所致清醒后又昏迷：为继发性脑损伤（脑水肿、血肿）所致伤后昏迷-清醒-再昏迷：常见于颅内血肿，尤以急性硬膜外血肿为典型颅脑损伤的主要临床表现头痛、呕吐：颅内压增高所致生命体征改变：轻度颅脑损伤生命体征变化不大，如波动较大时多提示病情危重，急需处理Cushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高），提示颅内压增高，多见于颅内血肿形成。如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫裂伤。呼吸节律的紊乱常提示脑疝瞳孔改变：正常直径3~4mm，双侧等大、等圆伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经损伤所致双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深，高热，多代表中脑受损双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示桥脑受损一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危状态神经系统局灶症状与体征:额叶伤：随意运动、语言及精神活动障碍；颞叶伤：失语、癫痫；顶叶伤：对侧肢体麻木、感觉减退；枕叶伤：偏盲或全盲；内囊损伤：三偏综合征；基底节损伤：锥体外系运动障碍、震颤、肌张力失调；下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高烧消瘦、应激性溃疡等；小脑损伤：同侧共济失调、肌张力下降、眼球震颤；脑干损伤：昏迷、去大脑强直、瞳孔、眼球运动的改变、生命体征的改变；颅神经损伤：出现相应的神经麻痹症状。颅脑外伤分期急性期（颅脑损伤3周内）过渡期（伤后3周~3个月）康复期（伤后3个月以后）治疗原则手术：血肿清除去骨瓣减压保守治疗：脑干损伤护理查房慎独+细心+爱心病历介绍刘展赫男5岁2013年1月6日13:30入院主诉：颅脑外伤术后15天现病史：患者15天前因“头面部、胸部及上腹部外伤60分钟”于2012-12-23日11:40入胶州人民医院。行颅脑、下颌骨、胸腹部CT检查。结果示脑挫裂伤，脑内血肿，颅内高压，下颌骨骨折，急行颅内血肿清除术，术后行气管切开术，给予脱水、抗炎、营养神经等对症支持治疗。患者频发癫痫，予德巴金持续泵入、安定静推抗癫痫治疗。患者痰量较多，体温偏高，痰培养示金黄色葡萄球菌，换用美平抗感染治疗。为求进一步治疗收入我科，患者自发病以来鼻饲饮食，留置尿管，大便无明显异常，体重减轻。既往史：患者平素体健，否认一切病史，药物过敏史，预防接种不详家族史：父母健在，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。查体：T37.3P145次/分R16次/分Bp80/45mmHg专科检查：幼儿男性，发育正常，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大约0.2cm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，四肢强直，肌张力高，双上肢肌力2级，双下肢肌力1级，双侧Babinski征阳性。辅助检查：2013-1-6头颅CT示左侧额颞可见术后颅骨缺损，硬膜下积液初步诊断：1.重度开放性颅脑损伤术后2.颅底骨折3.下颌骨骨折4.癫痫5.肺部感染诊疗计划：1.NICU护理常规，重症监护2.给予神经营养、补液、抑酸、抗感染等治疗3.完善各项辅助检查诊疗经过入院后给予甘露醇脱水降颅压、脑保护、邦达抗感染治疗、力月西镇静、德巴金、氯硝安定抗癫痫发作、营养支持治疗，同时给予高压氧治疗。经上述治疗，患者病情稳定，肌张力不高，无癫痫发作，效果显著。给予颈前气管切开封堵，拔除尿管，于2013-1-1817：00转入康复科拟行康复训练。当日18:30患者因持续抽搐，血氧饱和度下降，由康复二科转入我科。入科后继续给予脱水降颅压、脑保护，抗癫痫，营养支持、高压氧等治疗。现患儿呈浅昏迷状态，口服氯硝安定，德巴金，鲁米那钠肌肉注射，抽搐发作明显减轻。护理措施及治疗急性期救治现场初步检查头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等–呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等–循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等–其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救–立即压迫止血与包扎伤口–迅速呼吸循环的复苏支持–及时转运有急救条件医院急救中心的诊疗初步检查记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤辅助检查颅骨X线平片颅脑CT扫描紧急处理止血保持呼吸道通畅头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上初步诊断颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）有无合并伤及休克有无急症手术指征向病人家属说明病情转诊：病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊神经外科专科处理复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊需急症手术者：立即术前准备：剃头、合血做药敏试验，备齐用物送入手术室通知病房备好监护床位不需手术者，直接送入神经外科重症监护病房NICU监护临床监护:医护人员对病情的观察记录及必要的生化监测大型设备监测:CT、MRI的监测床旁仪器监护：心电监护仪、颅内压监护仪、脑干听觉诱发电位监护、经颅多普勒超声等生命指征24小时监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测根据病情随时复查CT了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测重度颅脑损伤病人的气道管理保持呼吸道通畅有误吸时，及时清除病人呕吐物、分泌物，排痰，应用抗生素有舌后坠者，防置口咽通道放置气管插管时间不易过长，间隔放气时间如病人昏迷，气道分泌物较多不宜吸出时，应尽早行气管切开重度颅脑损伤病人的早期复苏迅速而充分的生理复苏恢复循环血量（建立有效静脉通路）、血压、通气及通氧。（伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常病人死亡率高1倍）提升血压治疗可改善预后收缩压低于90mmHg为低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧重度颅脑损伤病人的脑灌注压伤后24小时为脑的低灌注期伤后1-3天为脑充血期伤后4-14天为脑血管痉挛期保证脑灌注压脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为70~90mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）脑灌注压在70~80mmHg最为理想，脑灌注压降低的可能原因血肿压迫昏迷病人脑代谢率降低脑血管痉挛颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显脑灌注压与预后脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量和生存率颅内压监测维持颅内压在20mmHg以下，如大于此值预后不良引起颅内压增高的直接原因：颅内血肿（占位性病变）脑细胞水肿（体积、细胞内）脑肿胀等（细胞间）颅内压监测的指征CT异常者GCS计分3~8分颅脑创伤和低氧血症颅内压监测的意义早期发现颅内血肿脑水肿早期发现继发性和迟发性颅内血肿指导治疗，判断预后颅内压监护技术颅内压监护的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠美国颅内压监护仪的标准压力范围0~100mmHg（1mmHg