颅脑疾病病人的护理

颅内压的生成及调节颅内压增高的概念、健康史颅内压增高的身体状况、护理诊断颅内压增高的治疗原则颅内压增高的护理措施第一节颅内压增高病人的护理颅内压增高(intracranialhypertension)概念是许多颅脑疾病所共有的综合症（如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和脑积水等）使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过代偿的容量，导致颅内压持续高1.96kPa(200mmHg),并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大综合症,称为颅内压增高。成人为70—200mmH2O儿童为50—100mmH2O颅内压正常值颅内压增高颅内压持续地超过200mmH2O脑疝1.颅内压（ICP）的形成颅腔内容物对颅腔的压力（1）颅腔颅骨围成颅缝闭合后，容积是固定的容积：成人1400～1500ml（2）颅腔内容物脑组织：80～90%脑脊液：10%血液：2～11%颅内压（ICP）2.颅内压的调节脑组织：几乎无调节作用脑脊液：重要因素（调节能力10%）血液：通过血管舒、缩，调节迅速临界点约5％：容积增加超过5％，ICP↑【健康史】：颅腔内容物的体积增大脑组织(脑水肿)脑脊液(脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等颅腔的容积变小:先天性畸形，如狭颅症等或凹陷性骨折颅内压增高颅内静脉压升高脑血流量减少脑组织缺血缺氧脑血流量调节呼吸及心血管运动中枢衰竭脑水肿脑组织移位脑脊液置换容积代偿脑疝脑干受压血管自动调节反应全身血管加压反应根据病因不同弥漫性颅内压增高：多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起局灶性颅内压增高：多因颅内有局限的扩张性病变引起如：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水如：颅内肿瘤病变发展快慢急性颅内压增高：如颅内出血、高血压脑内出血亚急性颅内压增高：如颅内恶性肿瘤慢性颅内压增高：如颅内良性肿瘤头痛最早最主要的症状原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部呕吐喷射状视神经乳头水肿因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起头痛呕吐视神经乳头水肿颅内压增高“三主征”意识障碍急性病人进行性意识障碍慢性病人神志淡漠、反应迟钝生命体征变化Cushing（库欣）综合征颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡多见于急性颅内压增高脑疝颅内压增高（颅内某分腔）分腔两侧有压力差脑组织移位，重要结构受压（高压侧向低压侧）可引起严重后果或死亡1.常见类型：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c、b枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷瞳孔改变患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜双侧瞳孔散大，光反应消失运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡病情变化快临床表现剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停【辅助检查】：CT扫描：目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影头颅X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）腰椎穿刺（颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝）【治疗原则】：病因治疗——清除血肿、肿瘤减少颅腔内容物体积减少血流量减少脑组织体积（含水量）减少脑脊液量颅内压增高的处理处理原发病因颅内占位——手术切除脑积水——脑室外引流术ICP增高造成急性脑疝——紧急手术原因不明或一时不能解除病因者脱水治疗激素治疗抗感染治疗过度换气冬眠低温治疗⒈潜在的并发症脑疝⒉清理呼吸道无效与意识障碍有关⒊有误吸的危险与吞咽困难、意识障碍有关⒋疼痛与颅内压增高有关⒌有体液不足的危险与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关⒍营养失调与频繁呕吐、长期不能进食等有关⒎有外伤的危险与意识障碍有关⒏便秘与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关⒐排尿异常与意识障碍较深致排尿反射障碍有关⒑排便失禁与意识障碍较深致排便不能自主有关⒒思维过程改变与颅内压增高有关【护理措施】（一）一般护理1.体位：平卧位，抬高床头15°～30°2.饮食与补液：频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎控制液体摄入量，﹤2000ml/日3.给氧4.生活护理（二）病情观察1.意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍程度的分级：——Glasgow昏迷评分法2.瞳孔：正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径3～4mm，直接、间接对光反应灵敏3.肢体功能：——肌力、自主活动、阳性病理征等4.生命体征：先测R、再测P、最后测BP注意T变化：伤后早期出现中等程度发热——组织创伤反应伤后即发生高热——中枢性高热伤后数日T升高——合并感染注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP↑，P缓慢而有力，R深慢——颅内压升高(三)预防颅内压骤升的护理①安静卧床休息②保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲、过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理，定时翻身拍背（三）预防颅内压骤升的护理③避免剧烈咳嗽和便秘：避免并及时治疗感冒、咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠，必要时戴手套掏出粪块禁忌高位灌肠④及时控制癫痫发作——遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物（四）脱水、激素治疗的护理准确记录24h出入液量，定时监测血电解质按医嘱给药的同时加强观察及护理（应激性溃疡、增加感染机会等不良反应）（五）脑疝的急救与护理保持呼吸道通畅并给氧；快速静脉输入甘露醇、速尿等；密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化；紧急做好术前准备；呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸（六）脑室引流的护理无菌操作，妥善固定，保持通畅，观察并记录量、颜色、性状引流袋高度高于侧脑室平面10-15cm，引流量500ml/d每日更换引流袋、更换时夹管防CSF逆流引流时间一般1～2周，开颅手术3-4天拔管前试行抬高或夹闭引流管（七）冬眠低温疗法的护理①全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用②单人房间，室温18℃～20℃③遵医嘱首先给予冬眠药物（防寒战）④每小时降温1℃，下降至肛温31℃～34℃⑤监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征变化（P100次/分，收缩压Bp100mmHg）（七）冬眠低温疗法的护理⑥冬眠低温治疗时间为3～5天，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等⑦停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温⑧让体温自然回升，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等（八）对症护理高热病人，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法；头痛病人，遵医嘱应用止痛剂；（禁用吗啡和哌替啶）躁动病人，寻找原因，必要时遵医嘱给予镇静药物，切忌强制约束头皮损伤颅骨骨折脑损伤头皮皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层骨膜层连接紧密，不易分离连接疏松，较易分离钝器伤锐器伤机械力牵扯原因皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤头皮损伤头皮血肿皮下血肿常见于产伤或碰伤帽状腱膜下血肿头部受到斜向暴力骨膜下血肿颅骨骨折头皮裂伤头皮撕脱伤头皮血肿较小血肿，不需特殊处理，可加压包扎，早期可冷敷，24—48小时后可热敷较大血肿，加压包扎，必要时穿刺抽吸血肿液头皮裂伤局部加压包扎止血，争取在24小时内清创缝合头皮撕脱伤加压包扎止血、防止休克，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内，争取6—8小时内手术线性骨折凹陷性骨折按骨折形态颅盖骨折颅底骨折按骨折部位开放性骨折闭合性骨折按骨折与外界是否相通直接暴力间接暴力骨折线性骨折发生率最高局部压痛肿胀凹陷性骨折局部可扪及局限性下陷区骨折部位瘀斑部位脑脊液漏可能累及的脑神经颅前窝眶周、球结膜下(“熊猫眼”征、“兔眼”征鼻漏嗅神经、视神经颅中窝乳突区、颞部鼻漏或耳漏面神经、听神经颅后窝乳突部、咽后壁、枕部无舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经头颅X线摄片颅盖骨折可确诊颅底骨折一般需通过临床表现加以诊断护理重点一抗二要三避免四禁一抗：应用抗生素预防感染二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿脑膜损伤脑组织损伤脑血管损伤脑神经损伤脑损伤脑组织是否与外界相通开放性脑损伤闭合性脑损伤脑损伤病理改变的先后原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的脑损伤继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变开放性脑损伤锐器伤或火器伤直接造成闭合性脑损伤钝性暴力或间接暴力脑震荡是指颅脑外伤后出现一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,但显微镜下可见神经组织结构紊乱临床表现立即出现短暂的意识障碍,一般不超过30分钟逆行性遗忘神经系统检查无阳性体征,脑脊液中无红细胞,CT检查亦无阳性发现意识障碍:受伤后立即出现,一般超过30分钟头痛与恶心呕吐局灶症状与体征颅内压增高与脑疝依血肿的来源和部位硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿依时间急性颅内血肿：3天以内发生亚急性颅内血肿：3天到3周以内发生慢性颅内血肿：超过3周原发性脑损伤较轻昏迷清醒昏迷中间清醒期原发性脑损伤较重无“中间清醒期”原发性脑损伤很轻或无早期无意识障碍急性无“中间清醒期”，急性颅内压增高症状明显，脑疝症状出现较快慢性有局灶症状和体征，颅内压增高症状出现较晚脑脊液检查头颅X线摄片CT扫描颅脑超声波脑血管造影硬膜外血肿：双凸镜形或弓形密度增高影硬膜下血肿：新月形或半月形密度增高影开放性脑损伤清创缝合术闭合性脑损伤手术治疗颅内压增高和脑疝脑组织膨出纱布卷架空包扎体位：斜坡卧位昏迷病人：侧卧或侧俯卧位营养支持：2000mL保持呼吸道通畅对症处理排尿异常躁动的护理便秘高热的处理五官及皮肤护理外伤性癫痫应激性溃疡关节痉挛、肌萎缩肺部感染意识状态的观察生命体征的观察瞳孔的观察神经系统体征轻度中度重度昏迷评分（GCS）=睁眼反应+语言反应+运动反应（Eye）（Voice）（Move）最高15分——表示意识清醒＜8分——昏迷最低3分