运用临床护理服务14条做好患者个案管理

运用临床护理服务14条做好患者个案管理老年科九楼饶红英2014年8月8日主要内容welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、何为临床护理服务全过程（14条）2、运用14条进行患者的个案管理（一）临床护理服务质量全过程（14条）welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、做好入院患者护理；2、协助医生体格检查；3、严密观察病情动态监护患者；4、准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全；5、提出护理诊断增强治疗成效；6、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点；7、由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性；8、规范治疗，深化专科护理内涵改善患者结局；9、根据病情和自理能力安排患者生活护理；10、提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理；11、督导患者康复训练；12、以患者感受为主导改善服务；13、落实医院感染预防与控制措施；14、出院随访和延续护理。病人基本资料床号：盘九楼13床姓名：戴某性别：男年龄：72岁入院诊断：脑梗死恢复期（右侧大脑半球）入院时间：2014年5月23日入院方式：轮椅主诉：突发神志改变伴左侧肢体无力40天既往史：高血压病3级（极高危组）、2型糖尿病、胃部分切除术后、周围动脉硬化闭塞症、前列腺增生症。过敏史：无14.1入院护理1、生命体征：T:36.5℃、P:95次/分、R20次/BP:132/79mmHg3、肺部情况：呼吸顺畅，双肺未闻及干湿罗音，无咳嗽咳痰。4、心脏情况：HR95次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。2、皮肤情况：全身皮肤粘膜无苍白、黄染、出血。双下肢无浮肿趾端温暖专科检查welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、神志清楚，对答切题；2、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；3、伸舌偏左，悬雍垂偏左，左侧鼻唇沟变浅，口角稍右斜；4、脑膜刺激征阴性；5、左上肢肌力近端III级，远端II级；左下肢肌力IV级；6、双下肢Babinki征阳性；7、停留尿管通畅，引出深黄色带陈旧血块样尿液。14.1入院护理5月23日老年综合征评估7管道滑脱风险评估6分跌倒评估18分14.2协助检查welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience检验项目：血常规+ABO+Rh血型、大便常规+潜血、尿常规+沉渣、生化八项、肝肾功能、D-二聚体；凝血四项、心肌三项、糖化血红蛋白、技诊检查：常规心电图、心彩超、头颅MRA。14.3动态观察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•2014.5.23入院当天•病情：患者双下肢乏力，行走步态不稳；带入尿管，排深黄色带陈旧血块尿液。尿常规结果示：尿酮（-）尿白细胞191.6/ul，尿红细胞3558/ul•1、完善入院评估及相关检查。•2、向病人及家属解释防跌倒、防拔管知识，签安全告知单。•3、药物：依达拉奉、脑蛋白水解物保护脑细胞，络活喜、倍他乐克降压，氯吡格雷、阿托伐他汀控制血压、血脂。4、病人带入尿管，尿液深黄，协助病人多饮水。5、血糖监测14.3动态观察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•2014.5.24入院第2天•病情：患者双下肢乏力，左侧为甚，睡眠差。•排茶色尿液间有淡红色尿。尿常规结果示：尿白细胞191.6/ul，尿红细胞3558.00/ul血钾：3.2mmol/L•医嘱补钾治疗。停留尿管护理。防跌宣教。14.3动态观察病情-个性化护理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•2014.5.25入院第3天（周一）•患者有流口水现象，左侧口腔沾有少许食物残渣，舌苔黑。•进食速度快，有呛咳现象。•左侧上下肢肌张力高，左上肢肌力近端III级，远端II级，左下肢肌力IV。•排茶色尿液间有淡红色尿。尿常规结果示：葡萄2.8mmol/L、尿酮体3.9mmol/L,尿白细胞153.1/ul，尿红细胞4253.4/ul血钾：3.2mmol/L1、建议病人家属汤勺喂食，注意速度。饭后漱口。2、左上肢主动锻炼，握拳运动。（弹力球）3、尿管到期，建议更换。留取中段尿标本。4、防误吸、防跌倒查房。5、建议家属鼓励、支持、表扬为主。6、药物：营养神经，口服营养液7、中医针灸、康复锻炼14.3动态观察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•2014.5.26入院第4天•B超：未见异常•MMSE：18分•哇田饮水试验：四级（30ml•分3次喝完，有轻微呛咳）•营养风险筛查：3分（营养不良）•ADL评分：15分•尿液：浓茶样•MNA•12-14分正常营养状况•8-11分有营养不良的风险•0-7分营养不良•1、胰岛素治疗、低血糖反应、宣教。•2、口咽部功能锻炼：鼓腮运动（图片）3、防误吸指导，鼓励病人自行进食，控制速度4、鼓励病人饮水，指导陪人计量出入量5、告知家属MMSE结果，配合安全指导。6、睡眠差，安眠药指导。6、理疗科会诊，康复指导。14.3动态观察病情-个性护理MMSE量表鼓腮运动14.3动态观察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•2014.5.27-31日•精神良好，睡眠可，进食无呛咳。5.27尿常规结果示：尿白细胞35.00/ul，尿红细胞4955.90/ul血钾：3.7mmol/L5.29尿培养结果：表皮葡萄球菌菌落计数：30000个/ml1、鼓励病人康复功能锻炼2、药物防外渗宣教。3、跌倒、管道滑脱风险评估、老年综合征评估14.3动态观察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•2014.6.1-3日•6.1病人排4次黄色稀水样便，无腹痛、腹胀。•6.2病人排3次黄色稀水样便，无腹痛、腹胀。6.2尿常规结果示：尿白细胞55.7/ul，尿红细胞50.1/ul病人夜间睡眠差。1、医嘱止泻药物处理。2、防跌倒的宣教。3、安眠药加量，相关宣教。14.3动态观察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•2014.6.3-6日•病人生命体征平稳。无主诉不适。进食无呛咳，左下肢拖步，可短距离行走。左侧肢体肌力无明显变化。无排肉眼血尿。1、继续康复功能锻炼。2、防跌倒的宣教。3、安眠药的宣教。14.3动态观察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•2014-6-6•病情：患者左侧肢体轻微无力，无头痛头晕，BP:146/81mmHg,HR:98次/分目前病情稳定，可予出院。1、做好饮食、服药、康复指导、血糖监测、胰岛素注射技巧、停留尿管护理及定期复查等健康指导。2、嘱不适随诊。3、定期电话回访。专科护理评估5-235-255-275-296-3老年综合征7888跌倒评估单18分20分21分21分管道滑脱风险评估单6分6分MMSE18分MNA3分洼田饮水试验4级2级14.4提出护理诊断，关注风险并发症和副作用welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•1、有跌倒的危险：与患者左侧肢体乏力、活动无耐力有关。•2、有误吸的危险：与患者吞咽功能降低有关。•3、泌尿系感染：与停留尿管有关。•4、焦虑：与自理能力下降有关。•5、潜在并发症：下肢血栓的形成与双下肢动脉硬化闭塞症相关•6、营养失调：低于机体需要量。14.5准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效安全welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•1、用药安全：严格执行双人核对制度。遵医嘱使用降压、降糖、安眠药药物治疗，确保送药到口。•2、静脉药物有效安全，预防外渗的发生，观察各种药物的疗效及药物间的不良反应。•3、关注病人病情、生命体征变化。•4、关注防跌倒、防误吸措施有无落实。•5、注意病人情绪变化，鼓励家属多表扬、多与病人沟通。•6、有效巡视病人，防止意外事件发生。14.6专科护理重点welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•1、病情观察：生命体征、意识、神志、瞳孔、对光反射、肌力、氯吡格雷抗血小板。•2、偏瘫护理：口腔护理、生活护理、吞咽康复、营养支持。•3、尿管护理：血尿的观察、会阴抹洗。•4、血糖的观察：指尖血糖的监测、防低血糖反应的发生•胰岛素注射的注意事项。•5、使用各种专科护理单，落实防跌倒、防误吸、防低血糖反应、防药物外渗等护理措施。14.7护理组长对该患者护理重点进行评价及修改welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•护理组长、老年专科护士、护长定期对护理措施进行点评及指导，及时予管床医生沟通，指导护士不同时期的护理观察要点。•病人5月23日服用安眠药，5月26日进行MMSE评分18分，指导护士及时在防跌倒单痴呆评分。•巡房发现病人进食呛咳，口腔遗留较多食物残渣，及时指导护士注意防误吸，并提醒病人注意口腔清洁。•无重点关注病人防DVT的护理措施。14.8深化专科内涵，改善患者结局welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•1、护士关注病人在住院期间病情的变化（营养评估、跌倒评估、功能锻炼），落实好各项护理职责。•2、患者结局：病人在住院期间无发生跌倒、误吸。掌握口咽部功能锻炼，进食无出现呛咳。能主动进行左上肢运动，左侧肢体肌力恢复良好。夜间睡眠有改善。尿液检查细菌数逐步减少，无再出现血尿。情绪稳定，病人及家属对病区医护人员满意度提高。14.9根据病情和自理能力，安排生活护理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•患者生活不能完全自理，ADL评分为15分，鼓励患者进行适量的活动，如主动进食、肢体功能锻炼等。以提高患者的活动耐力。14.10提供教育指导，关注患者安全、疗效和心理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、入院时对患者、家属、陪护，告知防跌倒、防误吸知识，并让家属在护理安全告知单上签名，同时进行疾病相关知识的健康宣教以取得支持和配合。2、患者停留尿管期间，加强巡视，防脱管。3、给患者及家属讲解康复锻炼注意事项，指导病人进行口咽功能锻炼、肢体功能锻炼，鼓励家属多陪伴、安慰患者。14.11督导患者早期活动和康复训练welcometouse