重症肌无力

神经-肌肉接头疾病滨州医学院附属医院神经科第一节、概述第二节、重症肌无力第一节、概述1发病原理：神经－肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放Ach,其中1／3与突触后膜上的AchR结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，1／3分子被AchE破坏，其余1／3则被再摄取，准备再一次释放。上述各环节出现障碍均引起疾病。第一节、概述2各环节传递障碍可能出现的疾病：肉毒杆菌中毒与高镁血症：阻碍钙离子进入神经末梢；L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放障碍；有机磷中毒：AchE活力过弱，Ach过多；MG：后膜受体受损或减少；美洲箭毒：阻断后膜受体。第二节、重症肌无力（ＭＧ）定义：本病是一种神经－肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征通常为部分或全身骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重，休息后减轻和晨轻暮重之特点。第二节、ＭＧ－病因学1病因学与机制：实验研究证明，本病的突触后膜上的ＡchR受体数目大量减少，从而确定ＭＧ的发病机制是体内产生了AchR抗体，在补体的参与下产生免疫应答，破坏了大量的AchR。约80%-90%的病人可测定出AchR抗体。10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约70%有胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因子子感染了胸腺,刺激机体产生了AchR抗体。第二节、ＭＧ－病因学２临床研究证明，相当数量的ＭＧ与甲亢、甲状腺炎、ＳＬＥ、类风湿性关节炎等常合并存在，故认为ＭＧ是一种自身免疫性疾病。第二节、ＭＧ－病理学肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的改变在神经－肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。第二节、ＭＧ－临床表现１发病年龄：40岁以前女性多见；中年以后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。起病方式：大多数隐袭发病。首发症状：眼肌无力。第二节、ＭＧ－临床表现２大致受累肌顺序：眼外肌－头面部肌肉－咀嚼肌－颈肌－四肢近端肌－远端肌及全身。症状特征：活动后加重，休息后减轻（症状波动或“晨轻暮重”）。ＭＧ危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困难则称为ＭＧ危象，是致死的主要原因。病程：少数发病后２－３年内自然缓解，大多数迁延不愈，病程呈波动性，少数呈暴发起病。MG危象分三种情况肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引起，药物试验可证实。胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致，临床表现类似于有机磷中毒。反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。重症肌无力-眼肌无力重症肌无力-用新斯的明之前重症肌无力-用新斯的明之后第二节、临床分型据Osserman分型Ⅰ型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。ⅡＡ型：轻度全身型（30%）：四肢肌受累。ⅡＢ型：中度全身型（25%）：吞咽肌可受累，但呼吸肌不受累。Ⅲ型：急性重症型（15%）：常出现ＭＧ危象。Ⅳ型：迟发重症型（10%）：常合并胸腺瘤。Ⅴ型：肌萎缩型，少见，肌无力伴肌萎缩。第二节实验室检查胸腺：MR或CT：发现胸腺肥大或胸腺瘤。肌肉电生理检查：重复电刺激阳性(低频波幅递减10%以上，高频递减30%以上)。AchR-Ab检测：全身型阳性率85%以上，眼肌型阳性率低。第二节、诊断学多根据有上述特征性临床表现，症状波动性，加上下述试验，多可确诊。１．疲劳试验（Jolly试验）：阳性２．抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明试验：1mgIM,20分钟症状减轻为阳性。腾喜龙10mg,IV,先2mg,再8mg,1分钟内症状迅速缓解为阳性。３．重复电刺激试验：低频递减＞１０％为阳性。４．ＡｃｈＲ抗体滴度测定：第二节、鉴别诊断学Lambert-Eaton综合征：为一组免疫性疾病，２/３合并癌肿，多见于肺癌。临床表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠敏感。高频重复电刺激反而增强＞30%。肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要。鉴别诊断肌营养不良症：隐匿起病，症状无波动性，肌无力伴肌萎缩，肌酶升高，新斯的明试验阴性。延髓麻痹:多伴有其他体征，症状无波动性，新斯的明及疲劳试验阴性。多发性肌炎：表现肌无力伴肌痛，无波动性，肌酶升高。第二节、治疗学－１一．治疗１．抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。２．病因治疗：（1）皮质类固醇：三个用药方法。少数病例，因用药期间可能出现危象，故应提高警惕。（2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤等。第二节、治疗学－２（3）、血浆置换：疗效确切，症状缓解快。（4）、免疫球蛋白治疗。（5）、胸腺摘除、放射治疗。注意事项：忌用神经－肌肉接头阻滞剂：如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松剂第二节、ＭＧ危象处理第一步：辨别是哪一类型危象。肌无力危象：抗AchE药量不足。胆碱能危象：抗AchE药过量，似有机磷中毒表现。反拗性危象：对抗AchE药不敏感引起。第二步：关键是管理好呼吸机能，同时对症治疗。可考虑使用激素。第三步：调整抗AchE药物。