重症超声

重症超声——看得见的听诊器章文豪南京医科大学附属南京医院重症医学科危重症患者需要快速有效的评估手段。ICU的工作对医生的挑战•病种多，疾病重•内外科夹杂症•休克、重症感染•晚期肿瘤•院内外领导和同道对我们的信任3常用评估手段优缺点超声检查在危重症患者的病情评估中具有明显优势•简单•快速•准确•可重复•无创•适用范围广•无辐射床旁超声在急危重患者中应用的范围1.呼吸系统相关问题的评估2.循环系统相关问题的评估3.创伤的FAST评估4.血管相关问题的检查5.腹部情况的评估6.引导各种介入操作7.器官灌注评估8.其他1.呼吸系统相关问题的评估床旁超声评估呼吸系统相关问题包括：气胸、胸腔积液、肺实变、肺水肿、辅助调节呼吸机参数、低氧血症的鉴别诊断等。1.超声可以定性定量地诊断气胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺点的出现都提示气胸。2.用于血胸或者胸腔积液的诊治，超声可以了解胸腔积液的性质，动态观察血胸或胸腔积液的变化，精确估算血胸积液量，决定是否引流，引导胸腔穿刺，评估穿刺效果和并发症。3.诊断肺实变和肺不张。4.指导呼吸机设置，并且可以监测肺复张情况。5.评估肺水肿的程度。正常肺组织超声影像胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动。A线：胸膜-肺表面的混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减。气胸胸膜线肺点平行气流征气胸胸腔积液急性肺水肿（肺泡间质综合征）•由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此，在肺间质内：间质性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔内：胸腔积液。超声表现•B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿(左图）；•B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿（右图）。ARDS•当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。•因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。左图：肺实变。C：肺实变组织；*：空气支气管征。右图：PEEP15cmH2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平A线。超声引导下PEEP肺复张图解1AmJRespirCritCareMed2011左图：肺水肿。白色箭头：胸膜线；*：B线。右图：PEEP15cmH2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；*：孤立B线。超声引导下PEEP肺复张图解2AmJRespirCritCareMed2011BLUE草案肺滑行征肺水肿肺炎肺炎肺点气胸没有肺点进一步检查存在消失循环系统……•除外结构的异常•血流动力学的评估a.评估心脏功能b.评价心脏前负荷和容量反应性超声FATE草案FATE：经胸超声心动图重点评估扩张型心肌病大量心包积液心功能评估•左心室收缩功能每搏量(SV)，射血分数（EF），缩短率，室壁运动•左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值•右心室收缩功能室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右心室面积变化分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP）•右心室舒张功能：E/A，减速时间前负荷及容量反应性•容量指标：心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常活动•压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标•动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验•指导液体治疗：容量复苏下腔静脉（IVC）直径变化率下腔静脉直径（cm）随呼吸变化中心静脉压（cmH2O）塌陷塌陷塌陷塌陷RA：左房左心室收缩末期面积（LVEDA）在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDA，10cm2血容量不足，20cm2容量负荷过重当心脏向心性肥厚时不准确左室流出道流速变异率（随呼吸）在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度随呼吸变异率12%可继续补液试验敏感性100%，特异性89%心源性休克感染性休克Vieillard-BaronAnnalsofIntensiveCare2011,1:6机械通气心律失常PLR−ΔSV：12%Δ𝑆𝑉=𝑆𝑉2−𝑆𝑉1𝑆𝑉1×100%ΔIVC：(MAX-MIN)/MEAN%:12%(MAX-MIN)/MIN%:18%ΔVpeak：12%(Vpeakmax-Vpeakmin)/[(Vpeakmax+Vpeakmin)/2]×100%ΔVTI：20%(VTImax-VTImin)/[(VTImax+VTImin)/2]×100%是否否是对临床情况进行鉴别诊断•心脏停搏（无脉电活动）•心脏压塞•心脏破裂•肺动脉栓塞•低血容量•张力性气胸创伤重点超声评估法（FAST）......便捷性无环境限制不需移动伤员可与急救或专科检查同步5分钟可完成FAST评估JAMA,April11,2012—Vol307,No.141517-27腹部CT选择保守治疗诊断性腹腔灌洗剖腹手术腹部钝性伤正常血流动力学是腹膜刺激征FAST无无不确定精神状态改变、复杂损伤、肉眼血尿无30分钟后FAST，４h及８h复查血常规有有是有无FAST有无否惟一绝对禁忌证是已经明确需立即手术治疗的病例。需反复FAST评估或腹部CT扫描。FAST检查的局限性，包括扫查过度肥胖或有广泛皮下气肿的的病人时显示图像困难；很难判断腹腔游离液性质；在鉴别和实质脏器损伤精确分级时超声不如CT扫描可靠。注意事项引导各种介入操作……•静脉、动脉置管•浆膜腔穿刺超声引导锁骨下静脉置管SCV：锁骨下静脉AxillaryVein：腋静脉Pleuralline：胸膜线rib：肋骨•严重颅脑损伤的监测……•床旁超声在危重病人中的应用还可以有很多……B型超声能量多普勒超声（PDU）彩色多普勒血流成像（CDFI）超声造影（CEU）肾脏超声导向的AKI诊断•鉴别急慢性、排除梗阻高危因素•≤2分可能AKI低流速血流•RI0.79提示持续性AKI高流速血流•mTT、rBV提示AKI临床+动态监测尿量、尿液和血液标本检测RI测量步骤IntensiveCareMed(2012)38:1751–1760腹部超声（探头）B超，侧腹部，肾脏长轴彩色多普勒确定肾脏血管采样门：定位弓形动脉或叶间动脉脉冲多普勒设置：最小采样窗：2-5mm；重复频率最低；增益最大3-5个重复脉冲波形测量最大和最小流速计算RI算RI平均值测量对侧肾脏RI=0.55RI=0.83RI监测肾脏血流无失血性休克失血性休克Radiology2011:；260:112–118肾皮质血流正常肾皮质血流减少如何开展床旁超声?•分层分级液体-----气体------组织血管-----心脏-------肺----?创伤-----容量------器官功能•以需求为导向从易到难国外超声现状•美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急诊超声技术•欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者•美国一级创伤中心(190家)95%进行急诊超声检查我们的工作•循环评估•肺部超声（简单：积液、气胸、肺水肿……）•超声引导穿刺•超声器官功能评估（肾脏）•……