腮腺手术配合(1)

腮腺肿瘤林宗梅、何茗业、王雪琴教学内容1、病例简介2、解剖及其相关知识3、手术配合4、护理要点病例简介病情简介：患者潘世英，女，67岁，已婚，因“右耳下无痛性肿块十年余”收住入院。患者十年前无意间发现右耳下指头大小肿物，无明显不适，现肿物逐渐增大遂来救诊。专科检查：右腮后下区隆起，可触及直径约1-2cm大小肿物，界限清楚，活动度尚可，质地较韧，无明显压痛，未见明显面神经受累症状，张闭口无明显弹响，张宽度及开口型正常，双侧颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。上下颌咬合尚好，口内粘膜色正常，舌体活动自如咽后壁无红肿。辅助检查：腮腺CT平扫及腮腺彩超示右腮腺区实质性占位，考虑腮腺多形性腺瘤。初步诊断：右腮腺肿物，考虑多形性腺瘤解剖位置解剖腮腺周边的结构主要是腮腺浅叶前、后上三缘和下端辐射出来的结构间关系腮腺的上缘腮腺的前缘腮腺的下端腮腺的后缘解剖腮腺导管解剖腮腺神经腮腺前段腮腺内段腮腺后段解剖腮腺血管神经解剖腮腺与面神经的关系腮腺肿瘤的概论腮腺肿瘤是一种比较常见的疾病，其中良性肿瘤约占70%，恶性肿瘤占30%左右。其中部分会发生癌变。良性肿瘤生长缓慢，恶性肿瘤生长较快；当原本生长缓慢或无明显生长的肿瘤突然生长加快时，要考虑良性肿瘤恶变可能。腮腺肿瘤的病因具体不详，目前认为与下列因素有关：1、感染：细菌、病毒2、遗传因素3、环境因素临床表现良性（70%）恶性（30%）生长缓慢病期长生长较快病期较短表面光滑呈结节状肿块大多形状不规则质地中等硬质地硬界限清楚界限不清活动无粘连与周围组织粘连而不活动不会出现面瘫20%出现程度不同的面瘫有的侵及皮肤，出现表面溃疡。侵犯咬肌时致张口受限，少数病例出现淋巴结肿大PS:在多形性腺瘤中常有肿块缓慢生长多年的良性肿瘤病史，近期出现生长速度加快，表现出良性肿瘤向恶性肿瘤转变的过程。治疗方式1：手术治疗2：放射治疗1.良性肿瘤如混合瘤、腺淋巴瘤、单形性腺瘤等；2.早期或低度的恶性肿瘤未侵犯面神经者；3.慢性腮腺炎经保守治疗无效者；4.腮腺瘤样病变如腮腺囊肿，良性淋巴上皮病（特别是单发者），腮腺良性肥大影响面容者；5.腮腺结核；6.腮腺结石症。手术适应症禁忌症1．急性炎症期。2．全身严重系统性疾病。腮腺手术包括腮腺混合瘤及腮腺恶性肿瘤切除术。涎腺肿瘤中混合瘤占80％－90％，其中以腮腺混合瘤为最常见。由于腮腺混合瘤潜伏着恶性变的危险，治疗的原则应是早期摘除。单纯地将肿瘤从包膜或腺体中摘除，则术后复发率可高达20%-45%。访视单、宣传册、病情、皮肤、手术知情情况最低强度运动特殊用物、手术房间号、手术标识执行、备皮腮腺器械、蚊式钳、负压吸引球知识的复习、充足的睡眠访视患者与手术医生沟通准备特殊用物自身准备术前准备手术用物常规手术器械及物品特殊物品手术配合麻醉方式：全身麻醉手术体位：颈仰卧位、头偏向健侧、肩部垫高、两侧沙袋固定手术步骤切口的选择解剖面神经,剥离腮腺浅叶，若为肿瘤应一起切除冲洗，引流、缝合分离皮瓣，显露腮腺组织游离面神经等各神经支处理腮腺导管手术新观点部分腮腺浅叶切除术(partialsuperficialparotidectomy)：是指腮腺浅叶肿瘤及其周围0.5—1.0cm正常腮腺组织的切除。如果肿瘤位于腮腺后下部，一般先分离面神经下颌缘支，进而解剖颈面干，将颈面干后方的肿瘤连同腮腺后下部一并切除。如果肿瘤位于耳前区，则不刻意解剖面神经。适用于腮腺后下极的沃辛瘤以及体积较小(直径1．5cm)的腮腺浅叶多形性腺瘤。部分腮腺浅叶切除术优点1234面部凹陷畸形不明显预防味觉出汗综合征保留部分腮腺的功能减少面神经损伤手术技巧的改进1．切口：常规腮腺切除术的切口为“S”形切口，以往颌下切口延伸至舌骨大角处，现在切口至下颌角前1cm即可。近年来，由原切口改为由耳垂后沟向上至耳廓后沟约2／3处，然后以75°角向下后方进入发际约2～3cm，并在发际内倾斜向下延伸约5cm。这一切口类似于面部除皱切口，比较隐蔽，尤其适用于年轻患者。2．腮腺导管的保留：在进行常规腮腺浅叶切除术时，传统的做法是分离、切断并结扎腮腺主导管。实际上，部分患者的面神经颊支位于腮腺主导管及腺内导管的表面。在这种情况下，沿面神经表面分离切除腮腺浅叶而保留腮腺主导管是可能的。3．负压引流：关闭创口时，传统的做法是放置橡皮引流条，加压包扎l周，拆除缝线后继续加压包扎1周，目的是避免涎液潴留或涎瘘发生。近来采用负压引流，放置负压引流管时避开已经游离的面神经，以免负压对神经产生刺激作用。负压引流放置48～72h，撤除负压加压包扎3-4天。护理要点心理护理监督无菌技术体位护理眼角膜的保护标本管理术后检查体位有无并发症落实好清点制度心理护理1）术前访视：术前1天，洗手护士访视患者，了解病情及患者心理状况。由于手术部位的特殊性，患者及其家属对手术有恐惧心理，怕手术失败，影响面貌以及手术并发症。2）等候区的成立：1播放轻音乐的等候区环境2等候区老师的热情接待3）手术间巡回护士的细心照料监督无菌技术术前半小时打开手术间层流系统术前准备并检查无菌物品的有效期巡回护士监督洗手护士的铺无菌台，打一次性无菌物品，外科洗手（因为此手术的洗手护士多为实习护士）术中监督手术台上人员的无菌技术，密切观察手术进程，及时添加手术用物。体位护理术前准备合适的体位垫松紧适宜将病人约束好，协助麻醉师进行全身麻醉协助手术医生摆放手术体位，原则以暴露手术视野，不影响麻醉，保证另一侧耳朵不受压，防止颈部悬空。手术切口同侧耳朵内塞棉球，防止消毒时碘伏进入耳朵。眼角膜的保护选用整张的眼贴（3M敷贴）覆盖眼睛，既可以保护眼角膜，又可以防止消毒时碘伏进入眼睛。标本管理腮腺肿块的标本通常比较小，洗手护士应用盐水纱布及时接回手术医生取出的标本。巡回护士准备好标本袋，与手术医生共同确认标本名称后，将标本放入标本袋内，送病理科做快速病理。落实好清点制度与洗手护士一道清点器械，特别是缝针、棉球等小件物品，并做好记录手术结束后，包扎切口前，一定要提醒手术医生将术前塞入耳朵内棉球取出，并与巡回护士再次清点棉球数量。术后护理要点术后检查体位有无并发症术后病人苏醒后嘱其鼓腮，检查其面神经是否受损术后注意擦净面部的血迹和消毒液做好引流管标识最后一遍三方核对后护送病人入苏醒室