胎膜早破教案

胎膜早破二0一一年十二月一、简介胎膜在临产前自然破裂称胎膜早破，俗称破水，是常见的分娩并发症。妊娠满37周后胎膜早破率10%；妊娠不满37周胎膜早破发生率为2.0%-3.5%，发生率约占分娩总数的6～12%。胎膜早破常致早产、围产儿死亡、宫内及产后感染率升高。二、产生原因胎膜早破的病因不十分明确，最初是从传统力学观点来解释，然后发现胎膜本身结构变化和感染因素对胎膜早破很重要，最近几年又进一步探讨酶类和细胞因子在胎膜早破过程中的作用。（1）胎膜发育不良：原因很多除胎膜本身因素外，孕早期孕妇维生素C缺乏、铜缺乏和孕妇吸烟等因素与胎膜发育不良有关。（2）感染：胎膜早破导致宫腔感染是传统的胎膜早破和感染的因果关系，近些年已经普遍认识到感染和胎膜早破互为因果关系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。（3）子宫颈功能不全：在非妊娠的状态下，子宫颈内口可以无阻力地扩大到8.0号即可以诊断子宫颈功能不全子宫颈功能不全主要表现在内口松弛和峡部缺欠。（4）宫腔内压力异常：宫腔内压力不均常见于头盆不称和胎位异常；宫腔内压力过大常见于双胎妊娠，羊水过多，剧烈咳嗽和排便困难等。（5）创伤和机械性刺激：主要分为医源性和非医源性2类。非医源性常见的为妊娠晚期的性交活动；医源性的包括多次羊膜腔穿刺，多次阴道检查和剥膜引产等。三、发病机制（一）胎膜发育不良。正常胎膜有上皮-纤维化成熟或化生现象最后演变成具有一定弹性和张力强度的胎膜。胎膜发育不良主要指胎膜的羊膜层和绒毛膜层结构发育异常，而Ⅲ型胶质的减少对胎膜早破具有重要意义。（二）关于感染导致胎膜早破的研究很多，机制复杂，概括起来有如下两点：1.细菌和细菌性炎症破坏胎膜的结构：细菌本身和细菌诱发的炎症反应过程可以产生大量酶类，特别是胶质酶和含金属蛋白酶类，可以破坏胎膜的胶质，最后导致羊膜的张力强度和弹性下降；2.诱发子宫收缩羊膜腔内压力增加：诱发子宫收缩的机制主要分为细菌本身的产物和细菌诱发的母体的炎症反应过程。细菌本身产物主要指破碎或裂解的细胞壁产生的磷脂酶A2，可以诱发宫缩。母体炎症反应过程导致子宫收缩的机制相对复杂主要有：参与炎症过程中免疫应答的免疫细胞产生白介素类细胞因子白介素可以诱发宫缩；参与炎症反应过程的炎症介质如花生四烯酸系统产生的前列腺素如PGE2和PGF2，此类物质可以诱发强烈的子宫收缩。（三）胎膜被拉伸随妊娠进展子宫增大，宫腔内压力增加，宫颈不能承受逐渐增大的正常压力而扩张，胎膜也随之向宫颈外口乃至阴道方向伸展突出形成前羊膜囊，前羊膜囊的径线逐渐增大，胎膜承受的拉力越来越大，胎膜被拉伸，最后超过胎膜的弹性强度而破裂。多胎也是产生胎膜早破的原因（四）宫腔内压力异常包括宫腔内压力不均和宫腔内压力过大。异常与发炎与胎膜早破有关四、临床表现（一）症状。有或没有各种原因突然阴道排液，排液的量可多可少。排液通常为持续性，持续时间不等，开始量多然后逐渐减少少数为间歇性排液，阴道排液通常与孕妇体位变动、活动与否有关，当咳嗽、打喷嚏、负重时腹压增加时，羊水即流出。（二）体征。孕妇仰卧位可能见到阴道口有液体流出，也可能无任何液体流出；如无液体流出，阴检时上推胎头按压宫底或孕妇变动体位可有液体由阴道口流出，注意这些辅助操作后可能仍不见液体流出。所流出的液体通常稀薄，可能混有胎粪或胎脂。急症住院病人可能带内裤卫生巾或卫生纸来医院，应该仔细检查。五、并发症主要并发症为感染包括母体子宫盆腔和全身感染及胎儿肺部感染、败血症和小肠结肠炎等。六、诊断根据临床表现及必要的辅助检查即可做出诊断。同时必须判断是否有羊膜腔感染，是否有羊膜腔感染直接影响其后的处理方法。诊断的注意事项：典型的胎膜早破很容易诊断，但非典型的胎膜早破往往因为延误诊断而造成严重的后果临床常见的情景是孕妇自觉少量阴道流液，但到达医院后流液停止检查者未见到液体流出，同时石蕊试纸检测阴道口液体，pH值＜7.0，除外胎膜早破而未予处理或严密观察，如此反复发生，最后直到出现羊膜腔感染才意识到胎膜早破。此处强调的是对于正常孕妇阴道排液的感觉的准确性和重要性，同时强调各种检查方法特别是石蕊试纸法检测阴道口而非阴道内液体的酸碱度方法的错误性和结果的假阴性。七、鉴别诊断羊水须与尿液、阴道黏液等相鉴别，通过阴道检查及辅助诊断手段，胎膜早破的确诊比较容易，但对其处理，尤其是不足月的胎膜早破的处理，尚有分歧。传统观念认为对于不足月者应在密切监测的前提下采取期待疗法以延长胎龄，提高新生儿的存活率，但有学者认为未足月的胎膜早破，母儿感染率远远超过早产儿的并发症，建议取后穹隆羊水测定磷脂酰甘油，胎肺成熟即终止妊娠。对于期待治疗中是否应用抗生素亦有争议有学者提出预防性应用抗生素不能使围生期病率下降，相反能使耐药细菌生长，故主张不预防性使用抗生素。中国多数医疗单位对亚临床感染尚难以及时诊断，为预防感染，仍以用药为宜。首选青霉素或头孢类抗生素，对青霉素过敏者可选用大环内酯类。期待治疗过程中，如出现感染征象，则应及时终止妊娠。八、治疗足月前胎膜早破可根据情况行期待治疗或终止妊娠。足月胎膜早破根据情况选择终止妊娠的方法，引产或剖宫产。不论何种情况破膜超过12h要预防性应用抗生素。（一）胎膜早破治疗原则的确定。胎膜早破一旦确诊需要根据病人的特点制定治疗方案，决定治疗方案的因素很多如孕周、是否合并感染、有无胎儿窘迫、有无羊水过少和新生儿学水平其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。1.胎膜早破的重要问题是早产和早产儿的相关问题：早产儿的存活率主要由早产儿的重要脏器特别是肺的成熟度来决定，而肺的成熟度随孕周的增加而增加。下列关于肺的成熟情况与孕龄的关系是依据孕龄制定胎膜早破的治疗方案的主要依据：妊娠37周后，胎儿肺功能发育成熟；妊娠达34～36周，胎儿肺功能基本发育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外；妊娠达29～33周者，延长孕龄并应用促进胎肺成熟药物可以提高肺的成熟度，明显降低新生儿肺透明膜病的发生；妊娠24～28周者应用促胎肺成熟药物，适当延长孕龄可以降低新生儿的死亡率但是否降低新生儿肺透明膜病尚不肯定；妊娠23周前研究很少，新生儿存活率几乎为零。2.感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征。根据羊膜腔感染和胎膜早破的因果关系或时间次序，可以将感染分为原发感染和继发感染原发羊膜腔感染在胎膜破裂前已经存在是胎膜早破的主要原因。继发感染是在胎膜早破发生一定时间后出现，既可以是原有感染在胎膜破裂时未能诊断而于观察期加重，也可以是胎膜破裂后宫颈或阴道内细菌的上行感染，其中继发感染的出现与否是胎膜早破患者进行期待疗法期间所要观察的重要指标继发感染通常在胎膜破裂后12h即可以出现，随胎膜破裂的时间的延长而增加。3.基本处理原则：①胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征，无须考虑孕龄大小；②孕龄超过37周或36周，观察12h，未临产者加用抗生素，24h后未临产可以进行引产；③孕龄超过34周，处理方案同36周者除非明确胎儿肺发育不成熟；④妊娠29～33周者，通过抑制宫缩、抗生素预防感染和给予促胎肺成熟药物等尽可能延长孕周，使孕周达到34周或应用促胎肺成熟药物后48h，即所谓的期待疗法；⑤妊娠28周前依据新生儿医学水平决定可以选择终止妊娠，特别是妊娠未满24周者。（二）期待疗法对于孕34周前，特别是孕28～34周的患者，为使胎儿宫内继续生长发育，以提高胎儿娩出后的存活率为目的而采取的综合治疗方法的总称。期待疗法包括一般治疗、抑制宫缩、促进胎肺成熟和预防感染等多种治疗措施，适用于胎膜早破而无感染、无胎儿窘迫和无羊水过少者。1.一般治疗措施：包括绝对卧床休息，平卧位或侧卧位抬高床尾，保持外阴清洁避免阴道检查和肛查等。2.胎儿监测：定期行胎儿电子监护，必要时行生物物理评分，以判断胎儿宫内情况；定期行B超检查，记录羊水量，胎儿生长发育情况。3.促进胎肺成熟：促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和β受体激动剂如沙丁胺醇和利托君(羟苄羟麻黄碱)等最常用的是2种肾上腺皮质激素类药物地塞米松和倍他米松，2种药物的用法和用量基本相同。地塞米松的国内外主要应用方案：①地塞米松6mg肌内注射或静脉注射，2次/d，共2天；②地塞米松l0mg肌内注射或静脉注射1次，共3天；③地塞米松10mg羊膜腔注入1次。肾上腺皮质激素促胎肺成熟的注意事项：①适用于妊娠周数＜34周或超过34周明确胎儿肺功能不成熟者；②激素可以掩盖感染加重感染，应用时应严密监测感染的发生并预防感染；③地塞米松与倍他米松用法和用量基本相同；④给药途径可以肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺；⑤药物24h后发挥作用，并持续1周；⑥1周后可以重复给药，用法相同，但重复给药的作用不确切；⑦妊娠期糖尿病患者34周前必须应用，建议通过羊膜腔用药用药期间监测血糖并调整胰岛素用量以防高血糖、酮症或酮症酸中毒的发生；⑧妊高征患者用药期间可能引起血压波动或水电解质紊乱；⑨对新生儿肾上腺会轻度抑制，但无临床意义。4.抑制宫缩：抑制子宫收缩是期待疗法的一项重要治疗措施，分为预防性和治疗性抑制宫缩治疗，前者无论宫缩有无常规抑制宫缩治疗，后者只有宫缩出现时才应用宫缩抑制剂。胎膜早破时宫缩抑制的方法很多，主要有硫酸镁、β受体激动剂、供钙通道阻断剂和非甾类解热镇痛药等。九、检查事项（一）阴道分泌物PH值测定，可用试纸法测定，如PH≥7，多已破膜，因阴道PH值为4.5～5.5，而羊水为7～7.5。1.阴道分泌物PH值测定，可用试纸法测定，如PH≥7，多已破膜，因阴道PH值为4.5～5.5，而羊水为7～7.5。（二）阴道液体涂片，待干后镜检，查见羊齿状结晶，用0.5‰美兰染色查见淡蓝色或不着色的胎儿上皮及毳毛；用0.1～0.5%硫酸尼罗兰染色，查见桔黄色胎儿上皮细胞，均可诊断胎膜早破。（三）经腹羊膜腔穿刺注入靛胭脂如由阴道流出，诊断可确定。（四）羊膜镜检查：可直视胎先露，看不到前羊膜襄，即可确诊为胎膜早破。十、胎膜早破的护理要点（一）心理护理胎膜早破患者多以急诊入院。产妇焦虑、家属紧张、不知所措，这些负面的心理压力本身就会诱发宫缩，我们应及时评估，了解产妇的生理、心理状况，耐心向孕妇及家属进行胎膜早破健康知识宣教，让她们了解胎膜早破对母子的影响及分娩的征兆，告知治疗方案及注意事项，耐心聆听并解答孕妇提出的各种疑问使她们情绪稳定，保持良好的心态，积极配合治疗及护理，避免因心理因素造成早产或难产。（二）体位护理胎膜早破的产妇，采取绝对卧床休息，床尾抬高30cm，取臀高卧位，以降低宫腔内压力，减少羊水流出，防止脐带脱垂的发生，尤其是头高浮、臀位和双胎产妇。以左侧卧位为好，因左侧卧位避免增大子宫压迫下腔静脉，而仰卧位可发生低血压综合征，而且左侧卧位可增加子宫血液灌注量，对胎儿的氧供有益。嘱孕妇尽量在床上大、小便，帮助翻身，加强皮肤护理。禁止灌肠。避免不必要的阴道检查或肛门检查。（三）饮食护理指导产妇进食高蛋白、高热量、清淡、易消化的食物，以增强产妇的抵抗力。进食高蛋白、高热量、清淡易消化的食物，以增加机体抵抗力。应多食含纤维较多的蔬菜及水果。避免因卧床休息，活动量减少，肠蠕动减慢而造成便秘。（四）预防感染护理保持外阴清洁，每天用1：10碘伏擦洗外阴2次，放置吸水性好的消毒会阴垫，垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥，定时观察羊水性状、颜色、气味等。严密观察产妇的生命体征，每天测体温4次，观察白细胞计数，了解感染的征象。谢谢！