高血压伴房颤防治并重

1高血压与心房颤动ARB早期干预“防”“治”并重2内容高血压伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗：降低心脑血管事件3Cardiovascularmedicineattheturnofthemillennium:Triumphs,concerns,andopportunitiesEugeneBraunwaldNEJMNov1997“Twonewepidemicsofcardiovasculardiseaseareemerging:heartfailureandatrialfibrillation.”4心房颤动患者人数（百万）年心房颤动的流行病学19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.1GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.5中国：房颤患病大国SinghBN.EurHeartJ.2008;10:H2-H3.USA3,000,000patientswithNVAFTripleorquadruplenumberofpatientsfor2050WEUROPE4,500,000patientswithNVAFCHINA8,000,000patientswithNVAFJAPAN1,500,000patientswithNVAF6我国房颤的流行病学对中国14个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)周自强等，《中华内科杂志》2004,43(7):491-4943.6%7.5%1.4%0.5%0.3%0.0%0.0%0.2%0.6%1.1%2.6%7.4%0%2%4%6%8%10%30-40-50-60-70-80-男性女性年龄分组(岁)房颤患病率7房颤的病因器质性心脏病高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病心肌病先天性心脏病心包炎预激综合征非器质性心脏病肺病(COPD,肺炎,栓塞)甲亢酗酒——“假日心脏综合征”甲基黄嘌呤(茶碱,咖啡因)全身性疾病(败血症,恶性肿瘤,电解质紊乱)孤立性房颤8约50%以上房颤患者合并高血压1.HohnloserSH,etal.Lancet.2000;356:1789-942.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-63.WyseDG,etal.NEnglJMed.2002;347:1825-334.VanGelderIC,etal.AmHeartJ.2006;152:420-65.OpolskiChest.2004;126;4766.RobbyN,etal.Eurheartj.2006;27:953-9427.S.H.Hohnloseretal.NEnglJMed360;7feb122009(online)80高血压患者(%)6040200495562.664.4517151.86886.686.390639多项研究显示高血压显著增加房颤风险50%42%39%33%11%0%20%40%60%SavelievaI&CammAJ.JInternMed.2001;250:369-372与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加CH研究(全部房颤)CH研究(新发生房颤)Framingham研究Manitoba随访研究Rotterdam/Goteborg研究房颤风险增加比例(%)10Q1:平均收缩压84.0-122.6Q2:平均收缩压122.7-131.3Q3:平均收缩压131.4-140.7Q4:平均收缩压140.7-191.7GregoryY.H.Lip.EuropeanHeartJournal.2007(28):752-759累积发生率(%/年)Q1Q2Q3Q4HR:1.8395%CI:1.22-2.74SPORTIFIII－V研究高血压显著增加房颤患者脑血管事件年11110510152025全因死亡心血管死亡心脏猝死卒中窦性心律心房颤动WachtellKetal.JAmCollCardiol2005;45:705-711.LIFE研究房颤增加高血压患者心脑血管事件％12AF(n=98)无AF(n=4638)调整后HR随访4.7年全因死亡21(21.43%)434(9.36%)3.44心血管死亡7(7.14%)195(4.20%)2.39随访14.3年全因死亡70(71.43%)1920(41.40%)2.33心血管死亡33(33.67%)935(20.16%)2.21Hypertension.2008;51:1552-1556SHEP研究房颤增加高血压患者心血管死亡风险13高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比(n=3347)HR(95%CI)P-value总死亡1.9(1.4-2.6)＜0.001卒中1.7(0.9-3.1)0.076卒中死亡2.0(0.9-4.3)0.076心衰2.4(1.2-4.7)0.012心血管事件2.0(1.4-2.8)＜0.001心血管死亡2.3(1.5-3.4)＜0.001BeckettNS,etal.NEnglJMed2008;358.HYVET研究房颤增加高血压患者心脑血管死亡风险14房颤综合防治面临的挑战如何更有效预防房颤发生？房颤的上游治疗一级预防-减少新发房颤；二级预防-减少房颤复发如何更有效降低心脑血管事件？房颤的下游控制最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗凝治疗应用比例50％15内容高血压伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗：降低心脑血管事件16对房颤药物治疗的思考传统治疗在基础疾病如高血压/心衰/冠心病引起房颤时才开始治疗，房颤一旦发生就会形成恶性循环，导致更严重的临床后果基础疾病发生之前的炎症和纤维化使心房结构发生改变,可能是作用于离子通道的抗心律失常药物治疗难以维持窦性节律的原因房颤治疗的新观点：上游治疗一级预防－减少新发房颤二级预防－减少房颤复发MarcelleDSmit,etal.ExpertRev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-77817所用药物可能机制ARB/ACEI高血压、心衰、直接影响(抗肝纤维化，抗心律失常?)醛固酮拮抗剂高血压、心衰、直接影响(抗肝纤维化，抗心律失常?)他汀类冠心病、全身动脉粥样硬化直接影响(抗炎，抗氧化)皮质类固醇抗炎作用鱼油降脂、直接抗心律失常作用β-阻滞剂降低血压，心衰，心梗、直接抗心律失常作用上游治疗旨在控制高危因素预防房颤发生SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol.Inpress高血压左心室肥厚左心房增大心房颤动脑卒中心衰早期干预策略18心房心动过速自律系统的影响氧化应激高血压老年心衰冠心病炎症瓣膜疾病心房电生理重构遗传因素肾素-血管紧张素系统其它心房结构重构房颤异位兴奋点单一折返环路多丛折返环路触发因素心房牵张收缩自律系统其它心房重构是房颤发病的重要环节1.SavelievaI&CammAJ.JInternMed.2001;250:369-3722.JuliaKoebe,etal.Europace(2008)10,433–4373.S.-I.Yamagishi,etal.HormMetabRes.2008;40:640–6444.MadsD.M.Engelmann,etal.EurHeartJ.2005;26:2083-209219高血压左室舒张压房颤左房压过高左房增大出现折返病理基础左房及肺静脉扩张电生理重构(受牵张的活化离子通道开放发生改变)触发心房活动交感兴奋性过高：Ca2+释放RAS过度激活炎症、纤维化心房结构重构AudrisAidrius.CurrentPharmaceuticalDesign.2007;13:2545-2555高血压导致房颤的发病机理20醛固酮ACE缓激肽心房伸展AngII蛋白激酶成纤维细胞增殖胶原蛋白聚集肥厚凋亡传导阻滞房颤Ca2+超载AERP缩短电重构延迟去极化自律增强心房扩张SavelievaI&Camm,etal.AJ.Europace.2004;5Suppl1:S5-19RAS介导心房重构引起房颤21强效降压和降低左房负荷是控制房颤的关键IntHeart2009;50:445-45622IntHeart2009;50:445-456血压控制不佳P0.05P0.05*BeforeAfter154±15138±790±1283±7理想血压控制P0.05240220200180160140120100806040200BeforeP0.05*After156±20119±1089±1168±7mmHgComparisonofthesystolic()anddiastolic()bloodpressuresbetweentheIdeal-BPCandPoor-BPCcategoriesinstudy2(seethetext).Thevaluesarepresentedasthemean±SE.Aftertheantihypertensivetherapy(*).ThesystolicanddiastolicBPswere119±10mmHgand68±7mmHgincategoryIdeal-BPC.Whereastheywere138±7mmHgand83±7mmHgincategoryPoor-BPC(P0.05inbothsystolicanddiastolicBPs).Respectively.两组血压控制水平比较23IntHeart2009;50:445-456Comparisonofthemeanleftatrialdiameter(LAD)onechocar-diographybetweenbothcategories.Thevaluesarepresentedasthemean±SE.TheLADwas39±4mmincategoryIdeal-BPCwhereasitwas43±7mmincategoryPoor-BPC(P0.05).P0.05理想血压控制血压控制不佳39±443±76050403020100mm强化降压显著降低左房直径左房直径24Comparisonofthe2-yeartimecourseoftheEvent-FR.ThedeclivityoftheEvent-FRcurvewasweakestincategoryIdeal-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof83%.Ontheotherhand,theEvent-FRcurvewassteepestincategoryPoor-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof23%(P0.05versuscategoryIdeal-BPC).*P0.05versusPoorBPC83%*23%03691215182124M1009080706050403020100理想血压控制血压控制不佳%房颤未发作患者比例强化降压显著降低房颤发作比例25LIFE研究逆转左房扩大可预防新发房颤Hypertension2007;49;311-316;多因素回归分析左房直径降低与新发房颤减少高度相关左室质量降低0.070.023新发房颤－0.070.019P26ARB预防房颤患者的心房电重构27ControlARBAERP(%)A1201101