脊柱与四肢诊断学-许文集2012年

第八章脊柱和四肢福建医科大学附属第二医院福建医科大学第二临床医学院消化内科许文集第一节脊柱(Spine)•脊柱：是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度及有无畸形、活动是否受限、有无压痛及叩击痛。•颈椎7个；胸椎12个；腰椎5个；椎骶5个；尾椎4个一、脊柱弯曲度•(一)生理弯曲度立位•侧面观察：四个弯曲，似“S”生理弯曲。颈前、胸后、腰前、骶后•背后观察：躯干是否对称，脊柱有无异常弯曲及畸形（前凸、后凸、侧凸）。•检查：手指沿脊椎棘突，以适当压力，自上向下划过，皮肤出现一条红线，观察。一、脊柱弯曲度•(二)病理性变形•1、脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背。多发生于胸段脊柱。•常见原因：•(1)佝偻病多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。•(2)结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。椎体破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核，如肺结核、肠结核、淋巴结核。一、脊柱弯曲度•1、脊柱后凸•常见原因：•(3)强直性脊柱炎：多见于10～40岁人群，高峰20～30岁，男：女5:1，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节病变。•(4)骨关节炎：多见于老年人，与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。常累及颈椎、腰椎、膝关节、胸椎。一、脊柱弯曲度•1、脊柱后凸•常见原因：•(5)其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组；青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。一、脊柱弯曲度•2、脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出病因：多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。一、脊柱弯曲度•3、脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。•按部位分：胸段侧凸、腰段侧凸、胸腰段联合侧凸•按性质分：姿势性侧凸、器质性侧凸一、脊柱弯曲度•3、脊柱侧凸：•(1)姿势性侧凸：姿势性侧凸时脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正(尤其是早期)，平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。•原因：•A.儿童发育期坐、立姿势经常不端正。一、脊柱弯曲度•(1)姿势性侧凸原因：•B.—侧下肢明显短于另一侧。•C.椎间盘突出症。•D.脊髓灰质炎后遗症。•(2)器质性侧凸：脊柱器质性侧凸•特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。•病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。脊柱侧凸二、脊柱的活动度•(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小，骶椎几乎不活动。•检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。以观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。二、脊柱的活动度•（二）活动受限•脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：•1、颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损•2、颈椎、腰椎骨质增生•3、颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）•4、颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位•5、腰椎间盘突出三、脊柱压痛与叩击痛•（一）压痛•方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛•骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志•脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。•椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、劳损。三、脊柱压痛与叩击痛•(二)叩击痛：•方法：•1、直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；•2、间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。•叩击痛(+):脊椎结核，脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。第二节四肢•四肢及关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。一、形态异常•关节：腕关节、指关节、膝关节、拇趾、跖趾关节•四肢：杵状指、匙状甲、膝内外翻、足内、外翻、肢端肥大症、水肿、肌肉萎缩、骨折与关节脱位、下肢静脉曲张一、形态异常•关节是骨骼的间接连接。•关节常由关节面、关节软骨、关节囊、关节腔组成，关节腔内有少量滑液，以利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运行功能。(一)腕关节变形•①腱鞘滑膜炎：背面和掌面，呈结节状隆起、压痛，见于类风湿关节炎、关节结核•②腱鞘囊肿：背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动•③腕关节僵硬：见于类风湿关节炎•④腱鞘纤维脂肪瘤：背面，触之柔软或柔韧，可随肌腱推动而来回移动(二)指关节变形•①近端指间关节梭形肿胀：对称性，见于类风湿性关节炎•②爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。•③远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节)，见于骨性关节炎。(三)膝关节变形•病变时：红、肿、热、痛、关节明显膨大变形、功能障碍、积液征、触之有波动感，见于类风湿关节炎、骨性关节炎、外伤、结核•膝关节腔积液时检查浮髌试验阳性(四)杵状指(趾)•手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180°•机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。(四)杵状指(趾)•常见病因•①呼吸系统疾病：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。•②某些心血管疾病：发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。•③营养障碍性疾病：吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。•④锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。(五)匙状甲(反甲)•其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。•常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。•多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。(六)膝内、外翻•膝外翻(X形腿)：在双膝关节并拢并伸直的情况下，两侧内踝不能靠拢。两侧内踝间的距离反映膝外翻的严重程度•膝内翻(O形腿)：双踝关节并拢并伸直膝关节的情况下，两侧膝关节不能靠拢。两膝内侧间的距离反映膝内翻的严重程度•病因：佝偻病、小儿麻癖、骨骺损伤、骨髓炎(六)膝内、外翻•儿童期更多见的是发育性异常。在三岁以下婴幼儿中，膝内翻相当常见。在三、四岁的儿童中，20%有轻度膝外翻。到七岁时，这一比例下降到2%以下。绝大多数已经自行矫正。一般不需要特殊治疗。体重大的孩子应该严格控制体重的发展，避免畸形进一步加重。(七)足内、外翻•正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻达35°。•足内翻：足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形•足外翻：足掌部活动受限呈固定性外翻、外展畸形•病因：多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。(八)肢端肥大•肢端肥大：骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大•在青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成肢端肥大症(九)水肿•全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。•双下肢非压陷水肿：甲低。•单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻如血栓性静脉炎、淋巴液回流受阻如丝虫病(九)肌肉萎缩•肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力。•常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤•双下肢的部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩(十)骨折与关节脱位•骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。•关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。(十一)下肢静脉曲张•多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。•特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。•常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。谢谢大家！再见！