腹痛的临床鉴别诊断总结

海军总医院消化内科—腹痛第1页腹痛一、基本含义腹痛（abdominalpain）是一种腹部不适感，是疾病存在于身体某一部位的信号。它既与病变所在部位和严重程度有关，也受个体感知和患者疼痛阈值的影响。换句话说。腹痛是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约，迄今尚没有一种能客观反映腹痛是否存在以及存在程度的检测方法。也正是这个原因，腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。腹部器官的感觉支配腹部器官由两种感觉神经支配，内脏和脏层腹膜由植物神经支配（内脏痛），腹壁及壁层腹膜和肠系膜附着处，由中枢神经支配（躯体痛）。内脏痛内脏痛的主要原因是空腔脏器的快速的大幅度的压力升高，包膜紧张和肌肉强烈收缩。典型的内脏痛在腹部中线或其附近放射。空腔脏器的内脏痛，特别是肠，通常以绞痛最典型，也就是间断性加剧、减弱。阵发性的疼痛发作并伴有间歇缓解的情况定义为“绞痛”。内脏痛的放射区域是由支配该器官的神经所管辖的区域来决定的。躯体痛躯体痛主要是由壁层腹膜受刺激（例如腹膜炎）和肠系膜附着处受刺激引起，这种疼痛多见于炎症（例：阑尾炎有右下腹疼痛）并且有特定的持续疼痛。实际应用中我们把腹痛分为突发和慢性发作的腹痛。二、病因及腹部各分区的常见疾病（一）腹部的分区根据腹部脏器的分布规律和腹外疾病出现腹痛的部位和特点，可把腹部分为六个区，即右上腹、中上腹、左上腹、右下腹、中下腹、左下腹六个区。（二）各分区腹痛的常见疾病1、右上腹痛（1）腹部脏器疾病胆道疾病（感染、结石、硬化胆管炎、华支睾吸虫、肿瘤等），肝脏疾病（急/慢性肝炎、脓肿、肿瘤、寄生虫、肝脏代谢性疾病等），胰腺疾病（肿瘤、假性囊肿等），肠道疾病（十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤等）。（2）邻近脏器疾病右肾及右侧输尿管结石，右侧肺炎，右下胸膜炎，膈海军总医院消化内科—腹痛第2页下脓肿。（3）全身性疾病带状疱疹等。2、中上腹痛（1）腹部脏器疾病胃和十二指肠疾病（消化性溃疡、碱性反流性胃炎、功能性消化不良、胃和十二指肠肿瘤、肉芽肿性病变、胃扭转、胃结石、急性胃扩张等），胰腺疾病（急/慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰管结石等），胆道疾病（感染、结石、蛔虫症、胆道运动功能障碍等），急性阑尾炎等。（2）邻近脏器疾病食管疾病（反流性食管炎、食管裂孔疝、食管贲门肿瘤等），心血管疾病（心绞痛、急性心机梗死、腹主动脉瘤等），肺及胸膜病变（肺炎及胸膜炎），腰源性腹痛（骨折或骨疾病引起的腹痛、脊神经病变等）。（3）全身性疾病代谢性疾病（糖尿病酸中毒、血卟啉病等），内分泌性疾病（急性肾上腺功能障碍、甲状腺功能亢进等），神经系统疾病（腹型癫痫、脊髓痨等），急性传染病（流行性出血热、各种病毒感染等）。3、左上腹痛（1）腹部脏器疾病胰腺疾病（胰腺炎、胰体尾肿瘤、假囊肿），脾脏疾病（慢性肝炎所致脾肿大、脾肿瘤、寄生虫病、脾脓肿、急/慢性白血病、髓外造血、成人still病等），结肠疾病（结肠脾曲综合征、结肠肿瘤等）。（2）邻近脏器疾病左肾及输尿管病变（结石、结核等），夹层动脉瘤，心机梗死，自发性气胸，左侧肺炎，胸膜炎，甲亢危象等。（3）全身性疾病带状疱疹、席汉病、结缔组织疾病等。4、右下腹痛（1）腹部脏器疾病阑尾炎、麦克尔憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿破裂或扭转、克罗恩病、肠结核、回盲部肿瘤、肠套叠、尿路结石、盆腔炎等。（2）腹部以外疾病绞窄性腹外疝。（3）全身性疾病铅中毒、风湿热、Behcet病等。5、耻骨上区腹痛该处腹痛多来自泌尿、生殖器官，如女性的宫外孕破裂，子宫内膜炎，子宫的肿瘤，卵巢或子宫破裂、卵巢肿瘤蒂扭转，盆腔炎（结核）等。男性患者多见于膀胱炎，尿路结石，膀胱肿瘤，精索炎，前列腺炎等。海军总医院消化内科—腹痛第3页6、左下腹痛该部位病变较少，常见疾病为：直、乙状结肠炎（包括溃疡性结肠炎），克罗恩病，血吸虫性肠炎，肠易激综合征，放射性肠炎，直、乙状结肠癌，疝气，女性患者的盆腔炎等。极少数消化性溃疡患者可出现左下腹痛。7、脐周疼痛小肠疾病容易出现脐周痛，如小肠结核，克罗恩病，肠道寄生虫病，缺血性小肠炎，铅或铊中毒。8全腹痛多见于腹部炎症或肿瘤的播散（涉及腹膜）、空腔脏器的穿孔，以及全身性病变引起的腹痛，如重金属中毒，酸中毒，尿毒症，血紫质病，过敏性紫癜，结缔组织疾病，腹型癫痫，缺血性肠病，流行性出血热等。三、腹痛发生机制与感觉的传导途径表1内脏痛与躯体痛的鉴别诊断鉴别要点内脏痛躯体痛产生部位主要是腹部空腔脏器壁层腹膜包括腹壁和腹膜后传导植物神经，对称节段感觉纤维，不对称起因内脏膨胀和痉挛组织损伤感觉痉挛性疼痛持续性的钝痛至锐痛定位不确定，对称，在中线附近局限，不对称，通常为一过性其他伴随症状烦躁，恶心呕吐，苍白，出汗与部位和运动相关缓解散步、蜷缩休息、制动加重安静运动表2内脏痛的节段定位器官体表投射部位节段膈颈部到三角肌区C3-5内脏？手臂到剑突C5—T6食管小指到剑突T1—T6上腹部器官剑突到上腹部T6—T8小肠和右结肠脐周T9—T10左半结肠下腹部T11—T12海军总医院消化内科—腹痛第4页不同疾病的临床特点一、急性腹痛是指炎症、穿孔、破裂、梗阻、扭转、套叠、绞窄、栓塞等疾病所致腹痛。见于①内脏急性炎症：凡是起病急、变化快、病情危重、伴有明显剧烈腹痛，有时出现感染中毒性休克表现，查体有急性腹膜炎体征，有时腹腔穿刺抽出胶液或血性液体和实验室检查有大量肤细胞，白细胞总数和中性细胞均增高，血尿淀粉酶增高，结合超声X线、CT可证实诊断。见于急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎或出血坏死性胰腺炎、急性盆腔炎、腹腔内各种脓肿等。②内脏穿孔和破裂：如胃十二指肠溃疡穿孔、伤寒肠穿孔、憩室穿孔、外伤性肝脾破裂等，特点是起病急、腹痛尖锐剧烈持续、急性病容，伴恶心呕吐，血压偏低、脉搏快弱、体温正常或升高、患者烦躁不安出汗、出现休克表现，结合原发病史，急性腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等，化验白细胞计数高（伤寒例外）。诊断确立需超声、X线和CT等检查外伤性肝脾破裂、宫外孕出血、内脏晚期病变破裂出血等，它们的症状和体征及各种检查如上述穿孔破裂所见，但它们腹腔穿刺抽出不凝血液是失血性休克，比穿孔更危急须立即处理或手术。③空腔脏器梗阻、扭转、套叠、绞窄：如胃肠、胆囊、妊娠子宫扭转、肠系膜扭转等。它们出现腹痛、腹胀、恶心呕吐、不排便、不排气、急性病容，有时可有休克表现，有时出现腹膜炎体征，腹部可能触及包块，小儿可有粘液血便，结合病史和各种化验、超声X线和CT检查，可做出诊断。④急性血管性疾病。常有肠系膜动脉硬化、血栓形成和栓塞；罕见的有急性肝静脉血栓形成和其他静脉血栓形成（脾切除术后、主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉瘤、脾动脉瘤等。肠系膜动脉硬化临床表现：多在中年以后发病，较少做出正确诊断，多见间歇性急性腹痛，常在饱餐后发作。疼痛部位多在上腹部、脐周围、偶为全腹，呈钝痛或绞痛，可向后背及下腹部放射痛，时间数分或数十分不等，可行选择性肠系膜动脉造影确诊。肠系膜动脉栓塞见于有风湿性心脏瓣膜病或心房纤颤等心脏病史，栓子突然脱落栓塞肠系膜动脉，腹痛突然发生，持续性绞痛阵发性加重，痛不可忍，辗转不安，大汗淋漓，一般止痛和解痉药无效，吗啡和哌替啶药只起暂时缓解效果。伴恶心呕吐、有时呕血和血便、腹部有腹膜炎体征，有时触及面团样肿物，叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。X线查有肠腔胀气、超声海军总医院消化内科—腹痛第5页检查、CT检查、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断。肠系膜动脉血栓形成的临床表现同动脉栓塞。此外亦可见于急性肝静脉和门静脉血栓形成及主动脉夹层瘤、腹主动脉、脾动脉瘤等。（一）右上腹部急性腹痛1、急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔本病多见于中年以上妇女，肥胖或多次怀孕者，男女比为3：4。我国发病率低，女性欧美多见。急性胆囊炎，初发或在慢性胆囊炎的基础上急性发作，均有较典型的临床表现，腹痛多为突然右上腹部出现阵发性绞痛，诱因为饱餐、高脂肪饮食、粪便干燥。体位关系或精神因素引起，晚间或夜间持续性阵发性加重，梗阻结石滑脱症状缓解，炎症发展疼痛加剧，可放射至右肩部、肩肿痛及右上臂疼痛。常伴有恶心呕吐、发热等。右上腹部胆囊区稍膨隆，可有腹膜炎体征，可触及肿大胆囊底部，莫菲征阳性，少数患者有轻度黄疽。白细胞总数和中性粒细胞升高、超声检查胆囊肿大，有时有结石，CT检查及胆囊造影可确诊。2、胆石症女性多见，肥胖和多孕妇女好发。发病年龄多在20－50岁。腹痛是胆石症主要症状之一，特别是胆绞痛，腹痛程度取决于胆石的形态、大小、部位及并发症。腹痛是由于胆石从胆囊移动至胆总管或从扩张的胆总管移到壶腹部时，产生结石嵌顿，由于胆囊管和胆道梗阻内压升高，平滑肌扩张及痉挛之故，约50％为突然发作，多见于饱餐脂肪食物、过度劳累、激烈运动、大便于燥。情绪波动、体位变换等诱因。开始上腹部不适、闷胀、钝痛、恶心，以后逐渐加重至腹痛到难以忍受的剧烈绞痛辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓、面色苍白、恶心呕吐。发作时间数十分至数小时，再发作有时数月不等。疼痛缓解使结石退回胆囊或排出胆道至十二指肠及向上漂浮扩张的胆管，若结石再次移动又出现上述症状反复发作，时间长短不定。胆囊结石嵌顿于胆囊颈部疼痛可放射至右肩肿及右肩部；结石于右半肝则肝区叩击痛，其疼痛放射至右肩及背部；左侧肝胆管结石疼痛放射至剑突下及下胸部；胆总管结石疼痛放射至右上腹或上腹部。如结石阻塞胆道并感染出现腹痛、高热与寒战、黄疽三联征。胆囊肿大，莫菲征阳性，有时有局部腹膜炎体征。化验可有胆红素升高，定性为直接反应；尿胆红素含量升高，尿胆原消失；粪便淡黄或白陶土色；白细胞总数和中性粒细胞升高；B超和CT检查可确定结石部位和大小。海军总医院消化内科—腹痛第6页3、急性梗阻性化脓性胆管炎本病具有典型的胆管结石急性发作表现即腹痛、寒战高烧、黄疽三联征。病变在胆总管时，腹痛多局限在剑突下区；如感染已波及肝内小胆管时，肝区胀痛及叩击痛。如胆总管和肝内主要胆管由结石、蛔虫、狭窄等原因致胆管急性完全性梗阻和急性感染时，胆管扩张、管内压升高、管内充满脓性胆液，大量细菌和内毒素滞留肝内，通过肝窦状间隙进人血循环而导致败血症及感染中毒性休克，本病即为“急性梗阻性化脓性胆管炎”又称“重症急性胆管炎”。其特点：发病急、病情重、多急需胆道引流，方能控制临床症状。梗阻部位可在肝外胆管、左右肝管、二级肝胆管。出现休克，收缩压在60mmHg以下或具备下列两项以上症状者即可诊为本病：①精神症状；②脉搏＞120次／分；③白细胞计数＞20×109／L；④体温＞39℃或＜36℃；⑤胆液为脓性伴胆管内压升高；⑤血培养阳性。4、胆道出血、胆囊穿孔、胆管穿孔、胆囊扭转、先天性胆总管囊性扩张症、胆囊癌和肝外胆管癌。（1）胆道出血：是上消化道出血的一种，原因很多，有外伤、炎症、肿瘤、血管疾病如肝动脉瘤）等。临床可见腹痛、出血、黄疽即胆道三联征。伴右上腹部不适、灼热感、剧痛、右肩背放射痛、不久即呕血和便血、寒战和高烧后出现黄疽。特点有两项：①出血与右上腹痛有关；呕血和便血前腹痛加重；呕血便血后腹痛明显减轻。②出血有周期性，一般于l－2周后反复发作。（2）胆囊穿孔：胆囊穿孔常继发于急性坏疽性胆囊炎，穿孔率为2％－5％。老年血管硬化就诊延误，小儿多见。临床症状与胆系感染渗出性腹膜炎相似，故详细询问胆系感染病史，腹痛与发热、黄疸关系，常在胆囊炎后72h内发生，突然右上腹痛并向全腹扩散，由阵发性转持续性，体位变动疼痛加重并伴发热、黄疽，上腹痛肿块突然消失，病情急剧恶化，体温升高、脉搏快、白细胞超过20×109／L，有时出现休克，急性腹膜炎体征加重，腹腔穿刺抽出脓性胆液。（3）胆管穿孔：本病少见，以儿童多发，多位于右上腹痛、发热、脉速、巩膜黄染、白细胞升高，很快出现全腹腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出胆液确诊，亦可剖腹探查。（4）胆囊扭转：本病罕见，男女比为1：3，70岁以上老人多见，多突发右上腹部持续性疼痛，24h后向右肩、背、腰放射，极少右下腹痛。常伴频繁呕吐、海军总医院消化内科—腹痛第7页少黄疽、早期体温不高、腹查右上