腹股沟疝的诊断及治疗进展

在人类进化过程中由四肢爬行变为站立行走，在这一改变过程中使得人的腹股沟区所承受的压力也发生了改变。概述疝在普通人群中的发生率估计为3%1男性和女性的比率:12:12全世界有超过5百万的疝患者施行了疝修补术世界各国的张力修补术vs.无张力修补术都不尽相同1.Lichtenstein.HerniaRepairWithoutDisability.2nded.St.Louis,MO:IshiyakuEuroamerica,Inc;1986:chapt.22.Abrahamsonetal.Maingot’sAbdominalOperations.9thed.Appleton&Lange:EastNorwalk,CT;1990:Chapt.11具体数据男性和女性的比率:12:16-8%男性人群就患有不同程度的腹股沟疝总发生率为3%择期手术和急诊手术的比率:12:12平均年龄=60岁腹壁强度降低•某些组织穿过腹壁•胶原代谢障碍，腹横筋膜胶原构成比例失调•腹壁肌肉萎缩：手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、肥胖、腹壁神经损伤等腹股沟疝发生的机理腹内压增高•慢性咳嗽、打喷嚏、提重物•慢性便秘、排尿困难•腹水、妊娠、举重、抱小孩腹股沟疝发生的机理上腹部疝股疝腹壁疝/切口疝腹股沟疝脐疝疝的种类腹股沟疝临床类型易复性疝:疝内容物很容易回纳入腹腔的.难复性疝:疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔但并不引起严重症状者.嵌顿性疝:疝环较小而腹压突然增大,疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊,随后因疝囊颈的弹性收缩,又将内容物卡住,使其不能回纳.绞窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断Richter疝Littre疝Maydl疝*Harkins：20世纪50年代*Casten：1967年*Halversong&McVay:1970年*Lichtenstein:1987年*Gilbert,Rutkow&Robbins:1980年*Nyhus:1993年*Bendavid:1994年*中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组：2002年*Robert&Zollinger,Jr:2002*Stoppa:1型：腹股沟斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整；2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊；4型：腹股沟直疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；5型：腹股沟直疝，内环口小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整，内侧壁上有小的缺损：6型：马鞍疝7型：股疝Gilbert分型Type1Type2Type3Type4Type5我国疝学组对腹股沟疝的分型分型疝环大小疝周腹横筋膜腹股沟管后壁的坚实性的完整性Ⅰ直径≤1.5cm有张力完整Ⅱ直径1.5~3.0cm变薄张力下降不完整Ⅲ直径≥3.0cm无张力已萎缩缺损Ⅳ复发疝腹股沟区解剖腹横筋膜腹股沟管内环：位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，是腹横筋膜的一个卵圆形孔，其间有精索或子宫圆韧带通过腹横筋膜包绕精索，成为精索内筋膜腹横筋膜在腹股沟韧带内侧，覆盖股动脉、股静脉，伴随至股部，形成股鞘前层髂耻束：为髂前上棘至耻骨结节之间的腹横筋膜形成，与腹股沟韧带平行走行腹股沟管的解剖腹股沟管是位于腹内斜肌，腹横肌下缘与腹股沟韧带之间的空隙，长4-5cm,其内口为深环，是腹横筋膜的裂隙，其外口为浅环，为腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股沟管中。腹股沟斜疝也就是通过腹股沟管伴行于精索，可进入阴囊。Bogros间隙：从脐下腹直肌后方向外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代疝外科后进路修补术式和腹腔镜修补（TEP、TAPP）的必经之路，也是腹膜前修补手术网片的放置空间。腹膜前间隙Retzius间隙：又称耻骨后或膀胱前间隙。腹直肌后方向下分离，以耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带为界。耻骨肌孔（MPO）耻骨肌孔是一个卵圆形裂孔。上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被腹股沟韧带和股血管腹壁下血管分为3个三角，内三角：直疝，外三角：斜疝，下三角：股疝。腹股沟疝腹股沟区域的神经髂腹下神经：由第1腰神经的主干分支组成。前支：从腹股沟管外环正上方的腹外肌腱膜潜出，向下支配耻骨上区的皮肤。侧支：在髂棘正上方的腹外斜肌潜出支配臀部上侧方的皮肤髂腹股沟神经：支配部分腹内斜肌，不穿出肌肉，通过腹股沟管外环，伴随精索下行，支配腹股沟韧带远侧的下肢内侧、阴茎根部、阴囊前上部皮肤。在女性，支配阴阜和大阴唇。腹股沟区域的神经生殖股神经的生殖支：通过腹股沟管内环出骨盆，和精索一起行走，是支配提睾肌仅有的神经，或者生殖股神经穿过精索，但穿出腹股沟外环侧后方，支配阴囊前侧方大部分区域。生殖股神经的股支：穿过腹股沟韧带，在隐静脉裂孔的侧方横过，在股鞘中短距离行走后支配股鞘区域的皮肤腹股沟疝的外科治疗腹股沟疝的外科治疗进展众所周知，在医学的起始阶段，疝就需要外科手段进行治疗，尤其是在发生绞窄时。但直到1个多世纪前才对疝外科的地位和疗效作出评价。腹股沟疝的外科治疗进展在十九世纪八十年代前许多外科专家对疝的治疗一直是持悲观的态度：外科医生要将疝的根治性治疗视为唯一目的。没有任何一种术式可以称的上“根治手术”。应当摒弃所谓“疝治愈术”的提法，而应以复发前缓解期的长短作为判断疗效结果的标准。古代阴囊疝的治疗古代倒挂疗法治疗绞窄疝外环烧灼法治疗腹股沟疝古代的各种治疗疝托疝外科发展中的里程碑1889–Bassini第一位采取缝合方法治疗疝1940–Shouldice疝根治术与Bassini方法相似，建立了疝外科治疗的新标准1950s–对疝的解剖有了更好的认识，但复发率仍高达5%-10%1990s–腹腔镜疝修补技术的开展EdoardoBassini1844-1924ArthurI.Gilbert,M.D.腹股沟疝的手术治疗高位结扎:对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于绞窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。TissueRepairs（纯组织修复）Bassini组织对组织修补缺点:不符合层对层解剖原则缝线张力引起的疼痛强行缝合带来的高复发率较长的手术时间4-6周的恢复期Dr.McVay-1942技术:将腹内斜肌及腱膜，联合肌腱和Cooper’s韧带缝合在腹直肌鞘上做减张切口ConjoinedTendonPTInternalObliqueCooper’sLigamentInguinalLigamentRelaxingincisionMcVay/Cooper’s组织对组织修补缺点:比Bassini更大范围的张力减张切口带来新的问题Cooper’s韧带缺乏韧性缝合可能会断裂手术时间长4-6周的恢复期组织对组织修补优点:无异体植入物感染情况下仍可以手术上百年的使用小儿疝修补适应利于解剖教学缺点:广泛解剖和张力缝合带来的疼痛张力修补高复发率恢复时间长(6-8周)手术时间长(50min.)-局麻难完成腹股沟疝的外科治疗进展总之，在Bassini以后的100年时间里出现了包括Forguson手术在内的200多种手术方法，但术后患者的复发率仍在5%-10%。只有20世纪40年代后期由加拿大的Shouldice医生提出的疝修补方法，能将复发率降到大约1%。Dr.Shouldice–1940s技术:彻底打开腹股沟管四层缝合ShouldiceTension-FreeRepairs无张力修补无张力疝修补术无论是过去还是现在，外科学界一直认为对腹股沟后壁包括腹横筋膜的修补非常重要。为此，Cooper、Thomson、Bassini、Shouldice、Fruchaud、McVay和Condon等外科医生采用多种技术来应对不同情况的缺损。但也正如著名的外科医生Billroth所说的那样：“如果能有一种人工材料能够替代缺损的腹横筋膜，疝就能够被治愈了”无张力疝修补术材料学进展，二战后一些合成的网片修补材料开始出现：法国的Aquaviva应用了尼龙作为修补材料。1958年美国的Usher和Koontz开始应用聚丙烯材料。1962年法国的Stoopa和Rivers则首先开始应用聚酯材料。1968年出现了聚四氟乙烯(PTFE)材料目前又出现了脱细胞基质生物学材料无张力疝修补术到20世纪80年代中期美国的Lichtenstein医生应用人工修补材料(Marlex网片)对腹股沟进行修补，使得疝的复发率降到了1%以下，并在1986年正式提出了“无张力疝修补(Tension-FreeHernioplasty)的概念。无张力疝修补术概念由于现代合成材料的应用，当前对所有疝的修补有可能在不扰乱正常的解剖结构和没有张力的缝合。无张力修补应该是简单、快速、很少疼痛、快速恢复和不限制体力活动。无张力疝修补手术(Tension-FreeHernioplasty)IrvingL.Lichtenstein1986无张力疝修补术的范畴腹腔镜疝修补手术：经腹腔腹膜外修补(TAPP)、完全腹膜外修补(TEP)和腹腔内网片修补(IPOM)。开放式的疝修补手术：平片修补手术(Lichtenstein术式)：疝环充填式修补术(Rutkow术式)：对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方法：GPRVS手术（Stoppa术式）PHS无张力疝修补术(Gilbert术式)被称为腹股沟疝微创手术的Kugel手术，即Kugel术式补片使用禁忌不适合使用补片婴幼儿和儿童部位被感染未生育青年男性Dr.IrvingLichtenstein–1984前入路相对组织对组织修补更低的复发更少的疼痛使用预成形补片Lichtenstein无张力疝修补术Lichtenstein“无张力”疝修补术技术:5-7cm切口游离疝囊把补片放在腹横筋膜上,盖过耻骨结节2cm,海氏三角3-4cmand内环口旁5-6cm.裁剪精索开口，包绕精索直疝区隆起补片以减少张力,以补偿补片的挛缩将补片缝合在腹内斜肌和腱膜以及腹股沟韧带上Lichtenstein术式Lichtenstein“无张力”疝修补术第一个广泛使用的降低张力的补片修补技术曾经，被认为是“无张力”随着更少缝合技术的开展,这种修补方式只能是“低张力”~18%的腹股沟疝采用Lichtenstein术式加强了腹股沟管的后壁作为onlay放置对于那些放疗以及前列腺手术的病人是个好的选择早期的“无张力”疝修补术优点(和“组织对组织”修补方式比较):更少的张力更少的疼痛可使用局麻复发率降低缺点(和其他补片修补方式比较):更长的手术时间更长的恢复时间(4-6weeks)切口5-7cm太长较多的缝合，增加了张力，引起更多的疼痛网塞修补方式开放,前入路网塞修补方式优点:解剖，分离面小，游离少疼痛少可使用局麻降低了神经损伤的几率更少的缝合手术时间短更少的并发症病人恢复快网塞的发展---巴德网塞Drs.IraRutkow&AlanRobbins首先发展并使用真正的无张力疝修补简单，易学前入路，腹膜前间隙修补巴德网塞在美国，大约37%的腹股沟疝采用此补片修补已经经过大量的临床验证1993年开始被使用在美国已经超过200万病人使用世界范围内，已经超过300万病人使用大量的临床验证数据真正的无张力疝修补术简单，易学病人疼痛少，恢复快预成型的外掰解剖，分离少20-30分钟的手术时间复发率1%单丝聚丙烯材质可以局麻下手术特点关于局麻网塞的放置和缝合将网塞完全放入腹膜前间隙最少1-2针缝合在内环口周围.Rutkow术式InternalObliqueIn