肝占位病变的鉴别诊断

何生四川大学华西医院肝胆胰研究室一、何谓肝占位病变？•随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块）•肝占位病变—肝脏肿块肿块≠肿瘤•随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用肝占位病变检出率逐渐增高•肝外科医师的最高追求：不漏诊一个肝癌病人不误诊一个肝良性占位病变二、肝占位病变分类1、实质性占位病变1）肿瘤i）良性A、肝实质性肿瘤：肝腺瘤胆管腺瘤错构瘤B、血管肿瘤：海绵状血管瘤淋巴管瘤C、间叶瘤：纤维瘤脂肪瘤平滑肌瘤D、肝脏其他肿瘤样病变–肝局灶性结节增生（FNH）–肝再生结节–肝炎性假瘤（IPT）–孤立性坏死结节ii）恶性A、癌原发性转移癌原发性肝癌肝母细胞瘤纤维板层肝细胞癌肝类癌胆管细胞性肝癌B、肉瘤–血管内皮细胞肉瘤–横纹肌肉瘤–平滑肌肉瘤–纤维肉瘤–黏液肉瘤–恶性淋巴瘤C、恶性畸胎瘤2）感染性疾病肝结核肝梅毒3）寄生虫病肝泡状棘球蚴病肝肺吸虫病4）其他肝脂肪浸润（脂肪肝）肝内钙化灶肝结节病肝孤立性坏死结节1）囊肿i）非寄生虫性肝囊肿先天性真性创伤性炎症性（潴留性）假性肿瘤性囊腺瘤皮样囊肿囊性畸胎瘤ii）寄生虫性肝囊肿肝棘球蚴病2）脓肿：细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿2、肝囊性占位病变三、肝占位病变鉴别诊断——方法与步骤1、切勿疏漏病史•原发性肝癌肝炎、肝硬化史•继发性肝癌原发癌病史•肝棘球蚴病牧区生活史•肝腺瘤口服避孕药史•肝结核结核病史•肝肺吸虫病生吃淡水蟹、喇蛄史•肝脓肿阿米巴或细菌感染史病程：肝癌短，进展快，转移癌发展较慢，良性占位更慢，肝脓肿病程较短，肝硬化病程较长。记住，有时候，鉴别诊断的钥匙在于一个重要的病史2、系统全面的体检1）一般情况2）发热3）黄疸4）肝肿大5）肝硬化征（见下表）项目原发性肝癌继发性肝癌肝海绵状血管瘤肝囊肿肝脓肿肝硬化肝棘球蚴病其他肝良性肿瘤一般情况早期好中晚较差较差好良好较差贫血较差较好良好发热可有（癌热）无无无有无滤泡型可有无黄疸多无，晚期有晚期有无无少数有一般无滤泡型可有无肝肿大可有进行性肿大可有缓慢长大大者有囊性肿块肿大压痛肿大或缩小球形，有囊性感多无肝硬化征肝掌、蜘蛛痣、脾大常有晚期有腹水无无无无有晚期有腹水无无6）各系统器官检查原发癌灶？同时癌？合并疾病？7）肺、脑、骨转移征——咯血、头痛、呕吐、瘫痪、病理性骨折8）直肠指检作者对肝占位病人常规指检可有意外发现如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者，从而否定了原来的HCC诊断。3、对化验资料的综合分析主要包括：1）肝功能2）肝炎（乙肝和丙肝）血清标志物3）以AFP为代表的肿瘤标志物4）凝血功能5）其他常规检查一般来说，HCC因存在肝炎和肝硬变背景，大多存在不同程度的肝功损害，而其他肝占位疾病，除肝硬化以外，则肝功损害轻微。乙肝和丙肝血清标志物（+）支持背景肝病的成立，可是应综合分析所有病历资料，不可攻其一点，不及其余。将HCC与有乙肝或丙肝的肝良性占位性病变相区别。患过肝炎≠肝占位就是HCC假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤，另外，胃、胰和肠癌也可出现AFP阳性。不要因AFP↑而掩盖了这些疾病HCC患者AFP70-80%阳性但应注意假阴性：20-30%应进一步检测二线肝癌肿瘤标志物——甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原（DCP）、岩藻糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、铁蛋白……不要把AFP（一）的HCC与肝良性疾病相混淆此外，肝癌可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙症、高血脂症等特殊表现也可有凝血机制的障碍。而肝良性疾病也可以具备一定特殊表现如：肝棘球蚴病嗜酸性粒细胞↑Casom试验和Elasa试验（+）肝脂肪浸润→血脂↑肝肺吸虫病嗜酸性粒细胞↑肺吸虫皮试（+）肝硬化可出现脾亢—全血细胞↓，凝血机制障碍……等等病名B超CTMR肝A造影原发性肝癌低回声不均质光团低密度，快进快出T1加权相对低信号T2加权相对高信号异常肿瘤血管、血湖、肿瘤染色继发性肝癌低回声“牛眼征”“靶征”和“牛眼征”多个大小不等的血管异常或肿瘤染色肝海绵状血管瘤相对强回声筛状结构均匀低密度，增强后相对高密度快进慢出灯泡征，质事加权为等高信号早出晚归肝囊肿液性暗区水样密度，增强无强化质子加权等低信号肿块无血管肝棘球蚴病液性暗区百合花蜂房样车辐样……壁有线条状钙化质子加权等低信号肿块无血管肝脓肿壁厚，液性暗区环征周边可有晕环肿块无血管肝硬化光点增粗有门V异常“靶征”和“牛眼征”4、影像学诊断最为关键……影像学诊断对于肝占位病变鉴别诊断具有举足轻重的价值可是，这仅限于正确的结论，错误的影像学诊断将把我们引入歧途5、肝细针穿刺活检价值如何？HCC灵敏度87~95.6%准确性（阳性率）特异性100%继发性肝癌诊断率为91%出血癌肿破裂并发症漏胆气胸针道转移1~3%•HCC因有针道转移之虑不提倡穿刺活检•肝海绵状血管瘤或血管肉瘤因血运丰富易致出血不主张穿刺•肝炎性假瘤（IPT）•FNH•肝脂肪瘤及局限性脂肪沉积•肝再生结节•肝结节病•肝腺瘤、肝错构瘤等需行手术切除的疾病、肝泡状棘球蚴病、肝肺吸虫病易致种植扩散的疾病或上述IPT等疾病在不能排除肝癌的情况下不宜穿刺活检当临床及影像诊断高度怀疑本病时，可在B超或CT导向下用细针穿刺活检四、常见的肝占位病变择重于易被误诊为肝癌的肝良性占位病变1、原发性肝癌多有肝病背景，惊现占位病变病情进展迅猛，甲胎升高明显低密“快进快出”，脉畸“血湖”涂染（肝A造影）(CT)（30＂）2、继发性肝癌原发病灶可寻，肝炎病史无门进展相对缓慢，肝功损害较轻甲胎大多阴性，“牛眼”是其特征（CTMR）3、肝再生结节（肝硬化）大多病史悠长，一般经过良好密切追踪甲胎,不会持续飚升不乏肝硬影像，结节往往袖珍（如门脉高压）（一般＜3cm)4、肝泡状棘球蚴病可溯流行病史，大多缓慢病程一般情况良好，包虫试验阳性肿块内有钙化，周边囊泡特征（CT增扫）5、肝海绵状血管瘤往往康健如常，多无临床症状缺乏肝病背景，甲胎蛋白阴性CT“快进慢出”，造影“早出晚归”（＞30＂）6、肝腺瘤未必育龄妇女，可无避孕药史病程经过良好，不伴其他肝病缺乏影像特征，惟赖手术证明7、肝炎性假瘤既无特殊病史，又无临床特征影像类似肝癌，真伪高手难分除却剖腹探查，穿刺活检可行8、肝局灶性结节性增生（FNH）颇与腺瘤相似，实为独立疾病影像特征如下，可助诊断确定多血、均质、无膜，中央星状疤痕（CT/MR）9、肝错构瘤——罕见的先天性肿瘤样畸形婴幼儿童多见，上腹包块可现影像特征缺乏，定性常感困难一为多囊病变，一为囊实相间（CT）（不均质实性包块）10、肝脂肪瘤肥胖女性为多，血脂代谢异常除非增大压迫，不具临床症状B超边界清晰，CT密度下降（＜－20Hu）11、肝结核——一个既常见，又罕见的病病史常被疏漏，中毒症状不清若无钙化斑影，惟有手术确定医生请勿忘我，免坠误诊陷阱12、肝肺吸虫病细问流行病史，勿漏肺皮病损嗜酸细胞增高，超声弱回声团非规低密病灶，凝固坏死影征（CT）（MR）（T2稍强信号）五、对难以确诊的肝占位病变的处理方法1、继续不断的检查2、连续密切的观查3、及时果断的探查——三查RegenerativenodulesofCirrhosisPopcornAppearance4、肝脏脓肿（liverabscess）