无创通气的适应证

南京医科大学第一附属医院殷凯生2004年10月21日于南京无创性机械通气的应用范围及指征无创机械通气（NIV）的定义•指不需要建立有创人工气道而经口（鼻）面罩进行的辅助机械通气。•无创机械通气（non-invasiveventilation，NIV）是近十年来呼吸和重症监护医学领域的最重要的进展之一无创机械通气的类型•体外负压通气•高频通气•体外膈肌起搏通气•胸壁震荡通气•无创正压通气（non-invasivepositiveventilation，NIPPV）WhytheinterestinNIPPV?(1)有创机械通气可能引起许多并发症：胃内容物误吸损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织出血丧失上呼吸道保护功能损害气道自我清洁功能声音嘶哑、咽喉疼痛、咯血等WhytheinterestinNIPPV?(2)有创机械通气时病人因不能经口进食和讲话交流而感到孤独、无助和焦虑WhytheinterestinNPPV?(3)无创通气能做到：保留气道自我清洁能力允许病人经口进食、讲话、咳痰降低感染并发症降低费用NIV的生理效应呼吸肌肉疲劳恢复恢复中枢化学感受器敏感度改善肺顺应性提高病人自主呼吸能力提高生活质量改善睡眠质量增大肺泡通气量纠正血气异常降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面NIPPV的临床效果临床益处鼻窦炎肺炎局部直接损伤提高病人舒适度维持气道防御、讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性减少镇静药物用量气囊压迫、溃疡出血等避免气管插管及气管切开的并发症NIPPV的益处NIPPVICU康复治疗无创通气的适用范围围手术期(外科、麻醉科)急诊科内科各专科家庭、社区应用NIPPV的适应症正确选择病人急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭稳定期COPD伴有CO2潴留肺泡纤维化混合性睡眠呼吸暂停/低通气肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳何时进行无创通气？•PobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭一、NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用•NIPPV在各类呼吸衰竭中均有应用（表1）.•在慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期及急性低氧性呼吸衰竭中的应用则更为普遍。表1NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用范围阻塞性肺病肺实质病变COPD急性加重ARDS哮喘急性发作肺炎囊性纤维化心源性肺水肿上气道阻塞撤除有创通气后限制性肺病序贯撤机胸廓畸形神经-肌肉疾病肥胖•在各类急性呼吸衰竭中，NIPPV对COPD急性加重期的治疗最为成功，取得的经验最多。•多项随机对照试验证实，对经过选择的COPD早期急性呼吸衰竭患者，NIPPV治疗组的后期接受有创通气次数、住ICU及普通病房时间、住院死亡率均低于仅行常规治疗的对照组。•一般在行NIPPV治疗1-2小时后，患者的血气分析、呼吸困难症状即可得到明显改善。•NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少吸气作功，使呼吸肌疲劳得到缓解。•COPD早期急性加重患者，如果肺部感染不严重，给予NIPPV可通过缓解呼吸肌疲劳而有效地改善通气，为进一步控制病情创造条件。•COPD急性加重期患者行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以撤机，代之以NPPV，可减少患者行有创通气的时间，即称序贯撤机。•序贯撤机，可以减少有创通气时间及相关并发症，并减少住院时间。其关键是把握有创通气转为无创通气的切换点•在国外，多以呼吸力学试验为依据，对呼吸力学状况有所改善但T管撤机试验失败的患者行序贯撤机。•在国内，支气管-肺部感染是COPD急性发作的主要诱因。此时感染导致的气道分泌物增多和呼吸肌疲劳是通气状况恶化的两个主要原因，经人工气道行有创通气可以有效引流痰液，改善通气，有利于迅速控制感染——•当临床出现以支气管-肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主要标志的“肺部感染控制窗”时，即行序贯撤机。•以“肺部感染控制窗”为切换点进行序贯撤机，是行之有效的，并已作为COPD机械通气的常规方法。最近在扩大观察例数，以多中心随机对照试验进一步证实其有效性。•目前尚无NPPV治疗支气管哮喘急性发作的随机对照试验，为数不多的描述性研究对NIPPV的疗效持肯定态度。•由于药物治疗轻-中度哮喘急性发作大多疗效较好，因此NIPPV对这类患者的疗效需要由设计良好的随机对照试验进行评价。•出现神态改变的重度哮喘患者则更适于行有创通气。•NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS，急性肺炎）是否有效尚存在争议。但大多数试验得出的结论是肯定的。•与常规方法相比，NIPPV可以减少急性低氧性呼吸衰竭患者的有创通气次数。与有创通气相比NIPPV同样可改善患者氧合，并减少与机械通气相关的并发症的发生。•值得注意的是，一项在急诊室进行的随机对照试验发现，NIPPV组低氧性呼吸衰竭患者有创通气次数并没有减少，死亡率反而有上升的趋势。其原因可能是延误了插管时机导致死亡率上升。•因此NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭的效果在不同情况下可能会有差别。•重症支气管哮喘急性发作和急性低氧性呼吸衰竭的临床特点是发生、发展快，但若给予及时有效的治疗多可使病情迅速逆转。因此，在这种情况下，不应拘泥于从无创至有创通气的治疗顺序，而应根据具体病情和本单位的经验选择治疗方式。•急性心源性肺水肿患者对持续气道正压（CPAP）通气有良好反应，氧合得到改善。•目前尚缺乏NIPPV治疗限制性肺病引起的急性呼吸衰竭的经验。•NIPPV在急性呼吸衰竭中应用的病理生理指征归纳如下（表2）。表2NIPPV在急性呼衰应用中的病理生理学指征1、急性呼吸窘迫的症状和体征2、气体交换异常a.中-重度呼吸困难或呼吸困难a.PaCO245mmHg，程度较平时严重pH7.35和或b.呼吸频率24次/分，b.PaO2/FiO2200使用辅助呼吸肌，出现矛盾呼吸3、无NIPPV的禁忌症•研究发现，NIPPV治疗成功的急性呼吸衰竭患者具有某些生理和病理生理上的共同特点（表3）。•这些特点有助于我们预测NPPV的疗效，并更好地掌握无创-有创通气的切换点。表3以NPPV治疗成功的急性呼衰患者的临床特点年龄较小病情较轻*能配合治疗，神志较清自主呼吸能与呼吸机配合面罩漏气少，牙齿完整不十分严重的CO2潴留（45mmHgPaCO292mmHg）不十分严重的酸中毒（7.10pH7.35）通气后最初2小时内气体交换、呼吸频率改善*APACHE=acutephysiology,age,chronichealthevaluation（急性生理，年龄，既往健康状况评估）二、NIPPV在慢性呼吸衰竭中的应用NIPPV可通过改善通气，延长慢性呼吸衰竭患者的生命，改善其生活质量。因此NPPV广泛应用于各类慢性呼吸衰竭（表4）。NIPPV对限制性肺病和各种原因引起的夜间低通气的治疗是满意的，CPAP对阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的疗效尤为肯定。•NIPPV对于稳定期COPD患者是否能取得象长期氧疗那样肯定的疗效尚无定论。•在国内，由于经济和医疗保障上的原因，NIPPV在慢性呼吸衰竭中的应用尚有限。其具体的应用指征如下（表5、表6）。表4NIPPV在慢性呼吸衰竭中的应用范围限制性肺病夜间低通气胸廓畸形中枢性低通气神经肌肉疾病阻塞性睡眠呼吸暂停重症COPD稳定期表5限制性肺病和中枢性低通气患者长期应用NIPPV的指征1、症状4、其他可能的指征有疲劳、晨起头痛、嗜睡、急性呼吸衰竭缓解但仍有夜梦、遣尿、呼吸困难等持续CO2潴留、因急性呼吸衰竭反复或住院、合并OSA2、体征但CPAP疗效不佳肺心病的体征和5、无NPPV禁忌证3、气体的交换障碍白天PaCO245mmHg或夜间SaO290%并持续5分钟以上表6稳定期COPD患者长期应用NPPV的指征1、症状和有疲劳、嗜睡、呼吸困难等3、其他治疗效果不佳和足量支气管扩张剂和/或激素2、气体交换障碍氧疗PaCO2≥55mmHg或4、合并中重度OSA而CPAP效50mmHgPaCO2≤54mmHg果不佳2个月后对NIPPV疗效进行5、伴SaO288%且持续时间10%再评价——若患者依从性良好（通气时间4h/天并取得满意疗效）则继续NIPPV三、NIPPV的禁忌证•传统上认为的对有创通气为数不多的禁忌证（肺大泡和肺囊肿、气胸和纵隔气肿、气管食管瘘、咯血）均为相对禁忌证，而与此形成鲜明对比的是，NIPPV的禁忌证不仅较多，而且更为绝对。•严重的脏器功能衰竭，不适应口-鼻面罩，气道分泌物过多及排痰不利是限制NIPPV应用的主要问题（表7）。NIPPV禁忌症•心跳或呼吸停止•其他重要器官功能衰竭–严重脑病–严重上消化道出血–血流动力学不稳定或严重心律失常•面部手术、创伤或畸形•近期食道、鼻咽部或胃部手术•上呼吸道阻塞•气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力•有高度误吸危险NIPPV有效指标•早期应用•医护人员训练有素•应用30min～2h后PaCO2改善•呼吸频率降低•潮气量增加•病人感到舒适RespiratoryCare1997;42:364-367NIPPV无效指标•脑病或烦躁进行性加重•气道分泌物不能排出•不能接受连接方式•进行性低氧•进行性高碳酸血症RespiratoryCare1997;42:364-36718例COPD急性加重期呼吸衰竭病人•一般情况：平均年龄68.2岁平均应用NPPV7天，IPAP/EPAP(10～20/4～6cmH2O)平均应用52.4小时•结果15例病人治疗成功(成功率83.3%)，3例失败，行气管插管18例病人全部存活81.4864.166.9281.790102030405060708090100pre-NIVpost-NIVPaCO2PaO27.327.397.27.257.37.357.47.45pHper-NIVpost-NIV不需要建立有创人工气道是NPPV与有创通气的主要区别。NPPV的优点与不足均与此有关。因为无需插管，NIPPV较有创通气更易为患者耐受，呼吸机相关肺炎等与机械通气有关的严重并发症也随之减少。NIPPV的缺点由于无创呼吸机与病人之间没有牢固的气道相连接，故无法对危重患者提供有效的呼吸支持。并且会因口-鼻面罩漏气的问题而影响通气效果。NIPPV的价值使部分呼吸衰竭患者免于气管插管，从而避免因建立人工气道和行有创通气所带来的诸多并发症。