深静脉的并发症及预防处理(李胜男)

深静脉穿刺常见并发症的处理与预防李胜男穿刺部位•锁骨下静脉•颈内静脉•股静脉并发症•血肿•气胸、血气胸•空气栓塞•导管阻塞•导管感染•导管折断•心律失常•心包填塞•胸、腹腔积液•静脉血栓形成血肿发生的原因•在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血•穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外漏，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管•过度消瘦或年老患者血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导管皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下•对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间•误穿动脉而未确切止血临床表现•一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色预防及处理•充分了解其解剖特点和解剖关系，对于新操作者应加强训练，防止盲目乱穿刺出现血肿•穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器，否则，如误入动脉，又使用扩张器，则更易引起出血•严格掌握穿刺的适应症，凝血功能异常的患者禁作此项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3~5分钟。•禁在原穿刺点反复穿刺；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。•操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位和操作•穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝向心脏方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤形成血肿•已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48小时后再用热敷促进淤血吸收•穿刺点常规放纱布（贴膜下）压迫24小时（如穿刺反复多者适当砂袋压迫）导管感染发生原因•置管过程中没有严格执行无菌操作•穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包•穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换•患者抵抗力下降，致病菌导管的软组织隧道生长，侵入血液循环系统，引起感染•导管留置时间过长，未及时拔管•穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染临床表现•局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现；•全身表现：寒颤、高热，呈稽留热或弛张热，脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等•化验白细胞计数明显增高，血细菌培养可呈阳性预防及处理•穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。•严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿刺部位的敷料，定时更换输液接头及输液管•病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长留置7~10天拔管•对于抵抗力低下的患者，可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力•置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其他原因，应及时拔除中心静脉导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验•根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物气胸、血气胸发生的原因•锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易刺破胸膜和肺•行颈内静脉穿刺时，未避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会刺破胸膜顶和肺尖•对意思不清的患者和躁动的患者进行穿刺时，患者躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，形成血气胸•肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺脏临床表现•气胸主要表现：伤侧肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多无明显症状。超过30%可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难；气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音•伴血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过500~1000ml）可变现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血等预防及处理•穿刺定位要准确，对躁动不安的患者暂停穿刺，操作前使用镇静剂，待患者安静后方可实行•穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时拍胸片确定有无气胸•若为闭合性气胸：气体量小可在2~3周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收•若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出•若为交通性气胸：气胸量小且无明显呼吸困难者，可卧床休息并限制活动或安装胸腔闭式引流瓶；如果呼吸困难明显者可使用负压吸引•患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度下降，所以要给患者吸氧，必要时行机械通气。但需注意，气胸患者行机械通气必须常规进行闭式胸腔引流•血气胸在肺复张后出血多能自行缓解，若继续出血不止，除抽气排液和适当的输血外，应考虑开胸结扎出血的血管•同时使用抗生素防治感染空气栓塞发生原因•在深静脉置管手术在，尤其是颈内静脉或锁骨下静脉置管时，可出现空气栓塞•当患者处于低血容量状态时，穿刺前又未取头低位，•接输液管或静脉推针时没有将空气排完；输液过程中输液管脱落，留置导管有漏缝或加压输液管输血无人在旁看守；输液结束封管时，医护人员封管手法不正确，致使气体进入到体内。临床表现•轻重程度与进入气体的量和速度有关；轻者无症状：进入其体量大者感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区，可闻及响亮的、持续的“水泡声”预防及处理•操作前摆好患者体位，颈静脉穿刺时头部后仰20度，在呼气状态时插管•医护人员加强工作责任心，操作前认真检查留置导管、输液管的质量；勤巡视病房，密切观察导管固定是否牢固，有无脱出等；及时更换液体，防止滴空；接输液管或静脉推注前排尽空气；加压输液输血时应有专人看守；管道的连接处要连接紧密；尽量避免开放式输液•进入少量空气可自行吸收，大量气体进入后立即置患者于左侧头低足高位，（气泡则会浮向右心室的尖部，避开肺动脉入口，随着心脏压缩，将空气混成泡沫，分次少量进入肺动脉内，逐层被吸收）如气泡过大可同时应用心外按压，使气泡变小，驱使其进入并通过肺循环，逐层被吸收•给予高流量吸氧静脉血栓形成定义•静脉血栓形成（venousthrocnbosis）是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。形成原因•多见于股静脉穿刺。•导管质地较硬•血液粘稠度增加•压针眼处用力过大可使粘附导管外壁的血块因局部加压而脱落到管腔内形成深静脉血栓•长期卧床患者临床表现•股静脉血栓形成时，患肢剧痛，呈痉挛性痛，伴有凹陷性浮肿，出现股内侧及同侧下壁静脉曲张。检查时患侧股三角区有明显压痛，并可在股静脉部位摸到一条有压痛的索状物。同时可伴有轻度的全身症状，如发热、乏力、心动过速，并有血白细胞增高和血沉增快等。•当血栓向下腔静脉延伸时，除出现上述症状征，两下肢和外阴部均出现明显水肿，预防及处理•选用质地柔软的导管，置管时间最好不要超过一周。•穿刺成功后应将导管内气体抽出并注入肝素水•拔管后局部按压止血勿用力过大。•一般治疗：①卧床1~2周。②抬高患肢有利于静脉回流③保持大便通畅，以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。④穿弹力袜•抗凝治疗•抗凝剂禁忌的患者中，对肺栓塞危险低的患者可试以抬高肢体和局部热敷的方法。•腰交感神经阻滞。•手术治疗导管折断发生原因•由于导管质量差，病人躁动或颈内静脉留置导管过程中颈部活动频繁而造成导管根部折断。•使用穿刺针头导入导管的操作中，由于违反操作规程，在未退出穿刺针头的情况下撤回导管，致使穿刺针的斜面将导管割断或拔导管用力过大，使得导管折断留于静脉管腔内。临床表现•患者多无自觉不适。•有些患者在滴入液体时觉得穿刺部位肿胀、疼痛、不断渗液；拔出导管时发现导管已经断裂，导管长度变短。如导管端完全离断，则可随血流进入右心，甚至进入肺动脉，造成严重后果。预防及处理•留置前严格检查导管的质量。•锁骨下静脉置管针体应在皮肤外保持2~3cm并用胶布加固。•疑似穿刺针割断导管，拔管时将穿刺针与导管一同拔出。•拔除留置导管时，用力适当，切勿强行拔管。•医护人员加强置管操作培训，熟练掌握操作技术•如折断的导管留在静脉腔内，需采用外科手术，将导管取出，同时加用抗生素防治感染。心律失常发生原因•多见于颈内静脉或锁骨下静脉置管时•置管过深刺激心脏所致•通过颈内静脉置管滴注氯化钾、葡萄糖酸钙、高浓度血管活性药、正性肌力药等药物速度过快可发生心律失常。临床表现•患者突然出现心慌、胸闷；心电监护显示心律失常，多为频发的室性早搏，后撤导管随即消失。预防及处理•操作者熟悉置管长度，颈内静脉穿刺置管的长度在15~17cm；锁骨下静脉置管送入的长度一般5~10cm即可。•穿刺置管时密切注意心电监护的变化，出现心律失常时将导管退出少许。•通过颈内静脉置管输液时，尤其是滴注氯化钾、葡萄糖酸钙、高浓度血管活性药、正性肌力药等药物时，严密控制输液速度•由中心静脉置管所致心律失常，撤出导管常能自行终止，一般无需药物治疗。心包填塞发生原因•非常少见却是最严重的并发症，发生于颈内静脉或锁骨下静脉置管时。•由于导管太硬且送管太深直至右房，心脏收缩而穿破心房壁，在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，以右心房多见，后果十分严重，死亡率很高。临床表现•患者突然出现紫绀，颈静脉怒张、恶心、胸骨后或上腹部疼痛、烦躁不安和河西困难；继而出现低血压、静脉差减小、奇脉、心动过速等表现。预防与处理•操作前认真检查导管的质量，严禁使用劣质导管。送管不宜过深，锁骨下静脉置管导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。•立即停止输液，降低输液容器的位置至心脏水平，利用重力引流或吸出心包腔、纵隔内的液体，然后拔出导管。•协助患者取半坐卧位或坐位，给予氧气吸入。•立即报告医生，进行心包穿刺排除心包腔内积液，最好放置心包引流管，如无效需马上手术修补。导管阻塞发生原因•穿刺成功后未用肝素冲•输液结束后未按规定用肝素封管或封管方法错误，致使回血在导管内形成血凝块；•利用留置导管抽血，抽血后未注入适量肝素盐水，致使管道被血凝块堵塞。临床表现•液体输注不畅，接注射器抽吸有明显负压，推注有阻力；部分可见外露导管上附有凝固血液。预防及处理•每日输液完毕按规定用肝素液正压封管。•尽量不要经深静脉导管抽血，如确实需要，抽血后需要用生理盐水冲洗导管，并以肝素盐水封管。•遇导管阻塞，可接注射器抽吸，将血凝块抽出，切不可加压推注，以免血凝块进入血液循环形成血栓。•如注射器抽吸无效，无禁忌时用尿激酶溶栓，溶栓失败则应拔管