甲状腺结节的评估与处理

1甲状腺结节的评估和处理主要内容2甲状腺结节概述甲状腺结节的评估甲状腺结节的处理甲状腺结节分为良性结节和恶性结节31.增生性结节性甲状腺肿2.肿瘤性结节3.囊肿4.炎症性结节甲状腺良性腺瘤甲状腺癌3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．其中恶性结节，即甲状腺癌占5%～15%485%～95%良性甲状腺结节5%～15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．甲状腺癌的分型•根据细胞来源和分化程度分型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞起源于甲状腺滤泡旁细胞分化型甲状腺癌未分化癌髓样癌•乳头状癌•滤泡状癌分化型甲状腺（DTC）占所有甲状腺癌的95%DTC预后良好，女性发病是男性2～4倍54．SchneiderDF，ChenH．CACancerJClin，2013，63（6）：374-394．主要内容6甲状腺结节概述甲状腺结节的评估甲状腺结节的处理甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别7病史临床症状辅助检查体格检查1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．国内外指南推荐•甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。•新诊断甲状腺结节的重要临床处理主要为排除甲状腺恶性肿瘤。甲状腺结节良恶性评估要点：病史8病史恶性危险因素性别男性年龄14岁或70岁现病史结节生长迅速伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难甲亢或甲减症状既往史童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史家族史甲状腺疾病或肿瘤家族史、1级亲属甲状腺癌史1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．甲状腺结节良恶性评估要点：临床症状9甲状腺癌可能的临床症状•大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性•结节生长迅速•伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）•伴吞咽困难或呼吸困难•合并甲状腺功能异常1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视甲状腺结节良恶性评估要点：体格检查101．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．国内外指南推荐•须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查甲状腺癌可能的体格检查结果•声带麻痹•结节形状不规则、与周围组织粘连固定•颈部压痛或疼痛•颈部淋巴结肿大体格检查结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛甲状腺结节良恶性评估要点：辅助检查11•实验室检查•超声检查•FNAB•核素显像•其他检查1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．TSH：促甲状腺激素FNAB：细针穿刺抽吸活检高分辨率超声检查、TSH检测和FNAB是甲状腺结节治疗的基础。甲状腺结节良恶性评估中实验室检查相关指标相关指标%正常参考范围检测意义TSH0.3～5.0mIU/L所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平，TSH水平升高与甲状腺癌风险增加相关FT49～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）判断甲结节是否合并甲状腺功能异常FT32.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）同上TT464～154nmol/L（5～12µg/dl）同上TT31.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）同上Tg3～40μg/L血清Tg水平升高可见于：分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢Ct＜10ng/L血清Ct＞100ng/L，提示甲状腺髓样癌（MTC）TSH：促甲状腺激素FT4：游离甲状腺素FT3：游离三碘甲腺原氨酸TT4：总甲状腺素TT3：总三碘甲腺原氨酸Tg：甲状腺球蛋白Ct：降钙素1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．7．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2007，46（8）：697-702．指南推荐：甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平13国内外指南推荐血清TSH检测•所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平•若血清TSH低于正常，应进行放射性核素（最好为123I）甲状腺扫描•若血清TSH正常或升高，不应进行放射性核素扫描作为初次影像学评估血清Tg检测•不推荐甲状腺结节初始评估时常规检测血清Tg，不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性血清Ct检测•不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．超声检查：评估甲状腺结节的首选方法14超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点什么情况下需进行甲状腺超声检查？•触诊怀疑甲状腺结节•X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节•18F-FDG-PET提示甲状腺结节MRI：磁共振成像CT：计算机断层扫描FDG-PET：2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖正电子发射型计算机断层显像1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．甲状腺结节超声图像颈部淋巴结异常征象15提示甲状腺癌的淋巴结征象：•淋巴结纵横比改变•淋巴结内不规则血流信号•边界不规则或模糊•内部回声不均，内部出现钙化•皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．161．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．国内外指南推荐•所有甲状腺结节患者均应行颈部（甲状腺和颈部淋巴结）超声检查。•超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。指南推荐：所有甲状腺结节患者均应进行颈部超声检查FNAB：术前评估甲结节良恶性灵敏度和特异性最高的方法17•FNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方法•主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良、恶性病变FNAB：细针穿刺抽吸活检1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．穿刺取材阅片关键是否需做FNAB？取决于超声结果18超声类型FNAB高度可疑结节直径1cm推荐FNAB中度可疑结节直径1cm推荐FNAB低度可疑结节直径1.5cm推荐FNAB极低可疑结节直径2cm考虑FNAB不进行FNAB、仅观察亦为合理选择良性不进行FNAB1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．根据超声良恶性类型指导进行FNABFNAB适用情况19√直径＞1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。√直径＜1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB：•高危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史•超声征象：超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常•其他影像学检查：18F-FDGPET显像阳性•实验室检查：伴血清Ct水平异常升高1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．超声引导下FNAB甲状腺癌检出率提高31%，取材成功率提高54%201982年～1996年15年间，共9683名进行FNAB的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=4986）和超声引导组（n=4697）。P0.00018．CanAS，PekerK．BMCResNotes，2008，1：12．9．DaneseD，SciacchitanoS，FarsettiA，etal．Thyroid，1998，8（1）：15-21．（n=4986）（n=4697）（n=4986）（n=4697）甲状腺癌检出率诊断准确率取材不满意率1998年～2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。P=0.0003（n=202）（n=184）FNAB结果判定211．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．Endo