纵隔肿瘤治疗进展

纵隔肿瘤Tumorsofthemediastinal流行病学纵隔肿瘤种类繁杂,来源各异,既有原发性又有转移性，诊断有一定难度，治疗原则不尽相同。原发性纵隔肿瘤多数良性，恶性约占10％－25％，儿童纵隔肿瘤恶性约占50％。畸胎肿瘤、胸腺瘤、神经源性肿瘤、胸内甲状腺肿和各种囊肿为最常见的纵隔原发性肿瘤。纵隔应用解剖位于两侧胸膜腔之间，上为胸膜腔入口，下为隔肌,前是胸骨，后为脊柱及相应的肋缘。按肿瘤所在的部位，将纵隔分为前、中、后纵隔。每区均从胸腔入口到腰肌。前纵隔的前界为胸骨内板，后为心包前缘。胸腺。后纵隔的前界为脊柱的前缘线并向后延伸到两侧肋骨沟。交感神经和外周神经。中纵隔位于前后纵隔之间。心脏、大血管，气管、迷走神经、隔肌和大多数淋巴结。纵隔应用解剖临床上常用四分法临床表现良性肿瘤生长缓慢，大多无症状，偶尔在胸部X线检查时发现，囊肿感染时伴发热、脓痰和咳嗽等症状。恶性肿瘤因其所在部位、侵犯范围不同，其临床表现也不尽相同，除胸闷、胸痛、呼吸困难和咳嗽等最常见症状外，上腔静脉压迫、食管受压均要出现相应症状，部份胸腺瘤并发重症肌无力，胸内甲状腺常有甲亢症状，神经源性肿瘤压迫脊髓或臂丛等神经出现相应症状,HD引起周期热和酒精诱发的疼痛。诊断病史体格检查除常规体检外，注意检查锁骨上和其他浅部淋巴结，男性纵隔生殖细胞肿瘤应详细检查睾丸，胸腺瘤检查有无重症肌无力表现，胸内甲状腺肿检查有无甲亢表现，神经源性肿瘤应注意有无脊髓和神经压迫。诊断影像学检查胸片、胸部CT或MEI可以显示肿瘤的部位、形态和侵犯范围，有助肿瘤的定性、估计肿瘤切除的可能性、放射治疗野设定。前纵隔常见的肿瘤为胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤，中纵隔有淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿，后纵隔常见肿瘤为神经源性肿瘤。实验室检查血常规，血生化，生殖细胞肿瘤应检测β－HCG、AFP和CEA水平。诊断胸内甲状腺肿、甲状腺癌胸腺瘤诊断。淋巴瘤心包囊肿神经源性肿瘤诊断特殊检查纵隔原发性肿瘤有探查指征者可直接开胸探查，不宜开胸探查者可行锁骨上或其他浅部淋巴结活检，无浅部淋巴结肿大者可行纵隔肿瘤穿刺活检或纵隔镜检查，取得病理学诊断，无法进行以上检查的上纵隔合并重症肌无力者可诊断为胸腺瘤。拟诊为淋巴瘤者可进行诊断性化疗或放疗鉴别诊断纵隔恶性淋巴瘤：起病急，病程短，早期可有上腔静脉或气管受压症状，常伴有表浅淋巴结及肝脾肿大，时伴有胸腔积液。纵隔型肺癌：一般呼吸道的症状出现的较早，（刺激性咳嗽、痰中带血）常伴有腔静脉压迫及神经麻痹等晚期表现。痰中可找到癌细胞。支气管镜检查常也可确诊。纵隔转移性肿瘤：结合有肿瘤病史伴有纵隔淋巴结肿大，往往是多发的，诊断不困难。纵隔结核性淋巴结炎：常见于儿童或青年，有结核中毒症状，肿瘤边缘清晰，肺内常有结核卫星病灶，OT试验强阳性椎旁脓肿以及大血管畸形：CT或核磁能鉴别。结节病、食管平滑肌瘤是较罕见的疾病治疗原则除了已有明确的远处转移，一般均主张开胸探查。对恶性肿瘤，应力争切除病变或获取组织学病理诊断及标出肿瘤范围，以便术后和合理安排放疗、化疗放射治疗单纯放疗：试探性放疗姑息性放疗根治性放疗与手术综合的放疗：分手术前和术后二大类治疗原则单纯放疗试探性放疗主要用于临床上仔细检查未能取得病理证实的病人或上腔静脉压迫综合征的病人，压迫症状明显的急症放疗。试探性放疗仅对放射敏感的肿瘤有价值，对不敏感的则价值不大，有时会对以后的诊断和治疗造成混乱，故不提倡轻易试探性放疗。放疗方法可前后野或单前野，给予肿瘤吸收剂量1000-2000Gy/1-2周，强调每周透视1-2次，观察肿瘤消退情况姑息性放疗姑息性放疗用于晚期病人，目的是解除病人痛苦，缓解压迫症状，可单前野或前后野对穿放疗，剂量2000-4000Gy/2-4周。根治性放疗主要用于淋巴瘤、不宜手术的胸腺瘤和纵隔生殖细胞瘤等。一般采用多野等中心照射，剂量根据不同病理类型而定，44500-6000Gy/4-6周。应至少每2周透视一次，及时缩野。周，休息3～4周再行手术，恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以DDP为主的联合化疗3～4个疗程。治疗原则与手术综合的放射治疗术前放疗在纵隔肿瘤中不常用。术后放疗常用于浸润型胸腺瘤术后和其它纵隔肿瘤因术前估计不足，术后肿瘤有残留，一般术后2-4周给予局部放疗，剂量根据不同病理类型而定。治疗原则良性肿瘤脓肿、胸内甲状腺肿、神经源性肿瘤以手术治疗为主。畸胎类肿瘤以手术为主，因为这类肿瘤恶变倾向较高，易发生继发感炎，常压迫纵隔重要脏器，即使为良性的肿块，也应及早手术。肿瘤残留或可疑残留时，术中作好银夹标志，术后放射治疗45～55Gｙ/5～6周；肿瘤广泛，估计手术难切除者，可行术前照射40～45Gｙ/4～5周，休息3～4周再行手术，恶性畸胎瘤或胚胎癌术后均可进行以DDP为主的联合化疗3～4个疗程。胸腺瘤Thymomas正常胸腺位于前纵隔，正常形态成双叶，出生后胸腺继续生长、发育，到春期以后，逐渐萎缩，成年后胸腺很难辨认，胸腺由皮质和髓质组成，内部髓质有上皮样细胞和少量淋巴细胞，外部为皮质内充满淋巴细胞。典型的胸腺瘤是指发源于正常胸腺上皮样细胞的肿瘤，可伴有不同数量的淋巴细胞。，其发病率占纵隔肿瘤的10-20%，居纵隔纵隔肿瘤的第三、四位。多为于前纵隔，发病于任何年龄。胸腺瘤Thymomas病理学多数学者分为4型上皮细胞占优势的上皮细胞型淋巴细胞既胸腺细胞占优势的淋巴细胞型上皮细胞和淋巴细胞混合型梭型细胞为主的梭型细胞型判断良恶性手术中肉眼所见比较重要，显微镜所见也需结合肉眼所见。如包膜是否完整，肿瘤是否浸润邻近的组织器官，胸膜、心包有无种植等。约60%胸腺瘤有完整包膜，为非浸润型，40%为浸润型。胸腺瘤Thymomas临床表现•约30%的病人无症状，体检时发现的•15%合并重症肌无力，表现为活动后某些横纹肌异常容易疲劳，休息后或使用抗胆碱酯酶类药物后，症状减轻或消失。90%以上累及眼肌，导致眼睑下垂，眼球活动受限，也可累及面肌、咽肌及近端肢体肌肉（说话不清、吞咽困难、四肢无力）•肿瘤外侵或压迫周围器官，可出现少上腔静脉综合征，声带或隔肌麻痹，咳嗽，咳血，心悸、气短等现象。•血行转移率相对较少，约3。8%，肝、肺、骨是常见的转移部位。胸腺瘤Thymomas临床分期1985年Verley分期Ⅰ期完整包膜，无浸润，完整切除Ⅰa与周围无粘连Ⅰb与纵隔结构有纤维粘连Ⅱ期局部浸润即包膜周围生长至纵脂肪组织或邻近胸膜或心包Ⅱa完整切除Ⅱb不完整切除伴局部肿瘤残存Ⅲ期大量浸润性肿瘤Ⅲa浸润性生长至周围组织或/和胸内种植（胸膜、心包）Ⅲb淋巴或血行转移胸腺瘤Thymomas治疗原则–无论是侵润或非浸润型胸腺瘤，除非有广泛转移者，外科是首选的治疗方案–对浸润型胸腺瘤，即使认为已完全切除，手术后一律行根治放疗。非浸润的手术后复发率小于2%，不主张手术后放疗。但应密切观察，一旦复发，争取再次手术加手术后根治放疗，仍有望治愈。–对晚期胸腺瘤包括已有胸内外转移的病人，不应轻易放弃治疗，应积极的局部放疗或/和化疗，仍有获得长期生存的可能。–与大血管及心包粘连，有时甚至包绕无名静脉，也应尽可能完整的切除或尽可能多的切除，不能切的应取病理活检。胸腺瘤Thymomas放射治疗–放射源钴-60或高能X线–放射范围局部瘤床边缘外放1cm（包括胸腺肿瘤和可能浸润的组织或器官），对已有明确的心包转移和胸腔积液的，应行全纵隔和全心包放疗，给予肿瘤剂量3000-3500cGy/3-3。5周后局部瘤床加量。–如有胸膜或肺转移结节的，可先行半胸或全胸放疗，剂量1500-2000cGy/2-3周后，局部加量。–放射剂量淋巴细胞为主型，5000cGy/5周，上皮细胞为主型或混合型6000-7000cGy/6-7周。胸腺瘤Thymomas放射治疗–放射野的设计因肿瘤位于前纵隔，多采用二前斜野加楔形板等中心照射，如肿瘤巨大位置较深时，可采用二前斜野加楔形板和一正中后野照射，剂量分配是后野的剂量是二前斜野的四分之一或三分之一。–双锁骨上区不需常规作预防照射。胸腺瘤Thymomas•治疗以手术为主，伴有上腔静脉压迫综合征或肿瘤广泛难以切除者，可先行术前放射治疗40～45Gｙ/4～5周，休息3～4周再行手术。•I期胸腺瘤（肿瘤包膜完整，镜下无包膜受侵）或称非浸润性胸腺瘤，因术后复发率低，不需进行术后放射治疗。对浸润性胸腺瘤则应给予术后放疗。有肿瘤残留时，淋巴细胞为主型术后放疗剂量50～55Gｙ/5～6周；上皮细胞为主型60～70Gｙ/6～7周。无明显肿瘤残留时，淋巴细胞为主型照射40～45Gｙ/4～5周；上皮细胞为主型照射45～50Gｙ/4～5周。胸腺瘤Thymomas胸腺瘤Thymomas胸腺瘤Thymomas胸腺瘤Thymomas胸腺瘤Thymomas胸腺瘤Thymomas胸腺瘤Thymomas•对于已有远处转移或胸内肿瘤广泛而无法切除者，应积极进行放疗与化疗综合治疗。部份病人仍可获长期生存。国外近年对胸腺瘤的化疗有较多报道，化疗在胸腺瘤治疗中的价值尚需更多的临床研究予以证实。•胸腺瘤合并重症肌无力者预后较差，手术死亡率较高，此类病人应进行抗胆碱脂酶药物治疗，避免使用可能加重重症肌无力的药物，手术及放疗时应做好突发重症肌无力危象的抢救应急措施胸腺瘤Thymomas疗效和预后•中科院肿瘤医院105例胸腺瘤分析，总的5年生存率69%，十年为62%。非浸润的和浸润的5年生存率分别是85-100%和33-55%。恶性胸腺瘤单纯放疗的5年生存率为35-60%。•肿瘤浸润是最重要的预后因素。非浸润的100%能切除，局部复发率0-3.8%，5年生存率85-100%。而浸润型的58%可完整切除，局部复发率20%，5年生存率33-55%。•肌无力不是预后因素•上皮细胞为主型的胸腺瘤含浸润型的多，相应复发的多，比其他二型预后差•儿童比成人的预后差•伴有单纯红细胞再障或获得性r-球蛋白缺乏症等免疫缺陷的或已有胸内外转移的预后差。•精心设计放疗计划，及时缩野，严重的副作用是可以避免的。恶性纵隔生殖细胞肿瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor有原发和继发之分，后者是指睾丸恶性生殖细胞瘤纵隔淋巴结转移，此时常伴有腹膜后淋巴结转移。原发性纵隔恶性生殖细胞肿瘤甚少见，与继发的相比为1.4：47，恶性生殖细胞瘤占恶性纵隔肿瘤的5-13%，中位年龄是25-35，男性是女性的9倍。组织病理类型：与睾丸生殖细胞肿瘤一样，分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤精原细胞瘤畸胎瘤畸胎癌绒毛膜癌卵黄囊癌（内胚窦癌）单纯精原细胞瘤占恶性生殖瘤的40%，恶性纵隔生殖细胞肿瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor临床表现20-30%无症状，是偶尔发现的。畸胎癌、绒毛膜癌、卵黄囊癌（内胚窦癌）常呈浸润性生长，常有胸骨后疼痛，呼吸困难，咳嗽、咯血40%绒毛膜癌患者伴有男性乳房发育症由于肿瘤压迫，可有上腔静脉综合征、神经麻痹、心包或胸膜渗出等。男性生殖细胞肿瘤患者需做睾丸的仔细检查。恶性纵隔生殖细胞肿瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor诊断胸部X线检查几乎所有均在前纵隔的中间部CT及核磁更能直接反应情况睾丸检查腹部CT和淋巴造影了解后腹膜的情况。绒毛膜癌患者往往妊辰试验阳性和小便中绒毛膜激素上升。ßB-HCG（ß人体绒毛性腺激素）和AFP（甲胎蛋白）是二种对生殖细胞瘤诊断，治疗和评估预后有极为重要的肿瘤标记。前纵隔肿瘤时ßB-HCG滴度水平上升提示绒毛膜癌或含有细胞滋养层成分的肿瘤。绒毛性腺激素上升。恶性纵隔生殖细胞肿瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor诊断有人报道100%的绒毛膜癌患者ßB-HCG水平上升，50%的胚胎癌上升，仅15%的精原细胞瘤上升，所以，单纯的组织病理学为精原细胞瘤，而ßB-HCG水平上升时则不应诊断为单纯的精原细胞瘤，但不影响放疗的选择。AFP产生在胚胎的肝、卵黄囊和胃肠道。50-70%的非精原细胞瘤血清中AFP的水平上升，提示存在胚胎或卵黄囊成分，也提示预后不